Klinikpfade in der Chirurgie: medizinische und ökonomische Effekte

Transkript

1 Universitätsklinikum Mannheim, Chirurgie Klinikpfade in der Chirurgie: medizinische und ökonomische Effekte M. Schwarzbach Universitätsklinikum Mannheim, Chirurgische Klinik, Universität Heidelberg Deutschen Gesellschaft für Klinisches Prozessmanagement (DGKPM) e.v.

2 Klinikpfade in der Chirurgie - Ziele Qualität Transparenz Effezienz Patientenzufriedenheit Mitarbeiterzufriedenheit Zuweiserzufriedenheit

3 Qualität in der Chirurgie

4 Donabedian s Qualitätsmodell Qualität Strukturqualität Prozessqualität Ergebnisqualität Rechtliche Rahmenbedingungen bauliche Aspekte... Behandlungsstandards Leitlinien Qualitätsnormen... Morbidität Mortalität Patientenzufriedenheit... Donabadien, JAMA (1988)

5 Indikatoren der Qualität Prozessqualität Ergebnisqualität Kurzfristig: Perioperativ: Verband Atemtherapie Mobilisation Schmerztherapie Thromboseprophylaxe Drainagen / Katheter Verweildauer OP-Risiko Revisionseingriffe Wiederaufnahmen Langfristig: Tumorfreiheit (Heilungsrate) Transplantatfunktion (Niere, Leber) Rezidivfreiheit (Leistenbruch)

6 BQS - Transplantation (seit 2006) Bundesweit Verpflichtend Alle Patienten Alle Transplantationszentren Kurzfristige und Langfristige Qualitätskontrolle

7 Transparenz in der Chirurgie

8 Herrschaftswissen ist OUT! Chefarzt Kontroler Oberarzt Medizint. Assistent Assistenzarzt Student in der Famulatur Krankenschwester Student im PJ Krankenschüler Krankengymnastin

9 Effizienz in der Chirurgie

10 Neue Zeiten im Krankenhaus DRG Vergütungssystem Ende der Konvergenzphase Kosten Fälle Qualität?

11 und dabei die Qualität der Patientenversorgung nicht aus den Augen verlieren!

12 Qualität Transparenz Effizienz Klinikpfade in der Chirurgie!

13 Schema eines Klinikpfades Kompliziert! Kostenintensiv! Personalintensiv! Keine Akzeptanz! Copyright NHS Institute for Innovation and Improvement 2007

14 Der erfahrene Arzt: Träger der Klinikpfade Pfad Lungenoperation Pfad Lungenentzündung Pfad Lungenkollaps Pfad Chemotherapie

15 Klinikpfade in der Chirurgie - Mannheimer Pfad

16 Arbeiten mit einem Klinikpfad

17 Arbeiten mit einem Klinikpfad Video

18 Klinikpfade in der Chirurgie Viszeralchirurgie Transplantation Thoraxchirurgie Gefässchirurgie

19 Viszeralchirurgie - Stationärer Bereich Autor Anzahl Zeit Verweildauer Kosten Wiederaufn. Morbidität / Letalität Überleben, Rezidivrate, etc. Uchiyama (2002) Lap. Cholezystektomie Japan Soria (2005) Lap. Cholezystektomie Spanien Pitt (1999) Hepatobiliäre Chirurgie USA Porter (2000) Pankreaticoduodenec. USA Stephen (2003) Kolonchirurgie offen USA Pritts (1999) Kolonchirurgie USA Soria-Aledo (2008) Thyreoidektomie Spanien Markey (2000) Thyroidektomie USA Markey (2000) Parathyreoidektomie USA Clinical Pathway Clinical Pathway Clinical Pathway 8 Tage 7 Tage 3 Tage 2 Tage Tage 10 Tage Tage 14 Tage Tage 4 Tage Tage 8 Tage 5 Tage 4 Tage 1,4 Tage 1,2 Tage 2,4 Tage 1,5 Tage Clinical Pathway 509,320 Yen 489,130 Yen Euro Euro $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ Clinical Pathway k.a. Unverändert Unveränderte Morb. 4,5% vs 0,7% Let. 15% vs 11% Wieder. 29% vs 30% Morb. 3% vs 1% Let. 2% vs 10% Wieder. 25% vs 12 % Morb. Unverändert Unverändert Unverändert Unverändert k.a. k.a. k.a. k.a. k.a. k.a. k.a. k.a.

20 Viszeralchirurgie - Ambulanter Bereich Prozentuale Steigerung tagesstationärer Fälle! Autor Anzahl Zeit Kosten Wiederaufn. Morbidität / Letalität Verweildauer Überleben Calland (2001) Lap. Cholezystektomie USA Topal (2007) Lap. Cholezystektomie USA Clinical Pathway von 338 (10%) 336 von 117 (35%) Clinical Pathway Clinical Pathway 1 Tag 21% 1 Tag 72% 1 Tag 94% 1 Tag 94% Clinical Pathway 40% weniger Clinical Pathway Unverändert 0% vs 1,7% Morb. 5% vs 6% Wieder. k.a. k.a.

21 Viszeralchirurgie - Zusammenfassung Standardisierung des Routinebetriebs Verbesserung der Behandlungsqualität Verbesserung der Ergebnisqualität Effizienzsteigerung in der Leistungserbringung Fokusierung Übertragbarkeit Verbesserung auf auf Qualitätsaspekte deutschsprachigen des Evidenzlevels - Indikatoren? Raum?

22 Klinikpfade in der Chirurgie Viszeralchirurgie Transplantation Thoraxchirurgie Gefäßchirurgie

23 Transplantationschirurgie - Hypothese Spezialteam Spezialstation Transplantationsmanual SOPs Kann in der stark prozeßkontrollierten Transplantationschirurgie der Klinikpfad die Qualität weiter verbessern?

24 Transplantationschirurgie - Studienlage Autor Cushing (1997) Pankres-Niere USA Holtzmann (1998) Niere USA Vigneswaran (2007) Lunge USA Anzahl Clinical Pathway Zeit Clinical Pathway Kosten Wiederaufn. Morbidität / Letalität Clinical Pathway Clinical Pathway verkürzt geringer k.a. k.a. Verweildauer Clinical Pathway ,5 Tage 11,8 Tage k.a 183 k.a. 7 Tage Morb.: 57% vs. 19% k.a. 6,5% Let. Trans. Fkt., Überleben, etc. Clinical Pathway k.a. k.a. 82% / 73% Spärliche internationale Datenlage!

25 Transplantationschirurgie - Mannheimer Studie Klinikpfad für Nierentransplantation 60 Patienten 30 ohne Pfad 30 mit Pfad

26 Ergebnisse - Katheter und Drainagen Verweildauer des ZVK Prozent optimal länger als 4 Tage ohne Pfad mit Pfad Harrer, Masterthesis (2008)

27 Ergebnisse - Katheter und Drainagen Verweildauer der Redon-Drainage 100 Prozent optimal länger als 2 Tage 20 0 ohne Pfad mit Pfad

28 Ergebnisse - Katheter und Drainagen Verweildauer des Blasenkatheters Prozent optimal länger als 5 Tage 20 0 ohne Pfad mit Pfad Harrer, Masterthesis (2008)

29 Ergebnisse - Katheter und Drainagen Verweildaueroptimierung für ZVK: +59%, Redondrainage: +84%, DK: +77% Guter Indikator für Prozessqualität (Messbarkeit) Positiver Effekt durch Pfade

30 Ergebnisse - Cyclosporinspiegel Bestimmung des Cyclosporinspiegels Anzahl der Abweichungen pro Patient Abweichung generell 7 3 Abweichung bezüglich Häufigkeit ohne Pfad mit Pfad Cyclosporinspiegelbestimmung (Anzahl der Abweichungen) ohne Pfad P< mit Pfad Harrer, Masterthesis (2008) Q1 Minimum Median Mittelwert Maximum Q3

31 Ergebnisse - Cyclosporinspiegel Weniger Abweichungen vom Soll: - 64% bzgl. der Häufigkeiten der Abnahme: - 43%

32 Ergebnisse - Schmerzmedikation Inanspruchnahme der Bedarfs-Schmerzmedikation 3,5 3 3,1 2,5 2 1,5 1 1,6 1 ohne Pfad mit Pfad 0,5 0,3 0 Bedarf insgesamt Bedarf zu "Ruhezeiten" P=0.03 ohne Pfad mit Pfad durchschnittlicher Bedarf pro Patient während des stationären Aufenthaltes Verabreichung von Bedarfs- Schmerzmedikamenten (Anzahl der Verabreichungen pro Patient) Q1 Minimum Median Mittelwert Maximum Q3

33 Ergebnisse - Schmerzmedikation Reduzierung der Schmerzepisoden: Faktor 3 Reduzierung der nächtl. Medikamentennachfrage: Faktor 3 Verbesserung der nächtlichen Ruhe- / Erholungszeit

34 Klinikpfade in der Chirurgie Viszeralchirurgie Transplantation Thoraxchirurgie Gefäßchirurgie

35 Organzentrum Lunge Chirurgische Universitätsklinik Mannheim Viszeralchirurgie Gefäßchirurgie Transplantationschirurgie Thoraxchirurgie Enddarmzentrum Endoskopie Thoraxchirurgie Organzentrum Lunge Thoraxonkologie

36 Organzentrum Lunge - Fallzahlentwicklung Arbeiten wir zu teuer? Fallzahlzunahme um den Faktor 7

37 Kostenbetrachtung der TOP3-DRGs Thoraxchirurgie (2006) E01Z = Erweiterte Lungenresektionen E05A/B = Große Eingriffe am Thorax E06Z = Andere Lungenresektionen Art der Kostenträgerrechnung E01Z E05A E05B E06Z Hausinterne Kostenträgerrechnung* 10958, , , ,51 InEK Kostenträgerrechnung 8286, , , ,90 Differenz 2672, ,49 52,26-742,19 Abweichung von InEK (2006): Euro

38 Kostenbetrachtung der TOP3-DRGs Thoraxonkologie (2006) E08A/B = Strahlentherapie > 9 Sitzungen E09Z = Strahlentherapie < 10 Sitzungen E71A/B = Neubildungen der Atmungsorgane Art der Kostenträgerrechnung E08A E08B E09Z E071A E071B Interne Kostenträgerrechnung* 3522, , , , ,47 InEK Kostenträgerrechnung 8822, , , , ,00 Differenz -5299, ,36 735,7 16,77 128,47 Abweichung von InEK (2006): Euro

39 InEK vs interne Kostenträgerrechnung Abweichung von InEK (2006): Euro Entspricht etwa 7% des Jahreserlös des Organzentrums Lunge! Schwarzbach, MBA Thesis (2007)

40 Thoraxchirurgie - Studienlage Autor Anzahl Zeit Kosten Wiederaufn. Morbidität / Letalität Verweildauer Überleben Wright (1997) Lungenlappen USA Zehr (1998) Lungenresektionen USA Zehr (1998) Ösophagektomie USA Soria (2005) Pneumothorax Spanien Maruyama (2006) Videoas. Lungenres. Japan Vigneswaran (2007) Lungentransplantat. USA Clinical Pathway Clinical Pathway Jahr 1 Jahr Clinical Pathway 11 Tage 8 Tage 8 Tage 6 Tage 14 Tage 10 Tage 7 Tage 5 Tage 29 Tage 19 Tage Clinical Pathway $ $ $ $ $ $ Euro Euro $ $ Clinical Pathway Alle unverändert 0,5% Let. 0,8% Let. 3,6% Let. 0% Let. Morbidität unveränd. k. A. k. A. k. A. k. A. k. A Tage 6,5% Let. 82% / 73% Ergebnisse auf deutsches Zentrum übertragbar?

41 Strategische Konsequenz Klinikpfade VATS Thorakotomie PATIENTENAUFKLEBER/NAME: VORNAHME: GEBURTSTAG: ZUWEISER/TELEFON OP-DATUM ENTLASS-DATUM Lungen CA: Lappenresektionen, +/-Lymphdissektion DIAGNOSIK/ MONITORING/ BEOBACHTUNG KONSIL ZUSTÄNDIGKEIT ANAESTHESIE Narkoseform Zugänge PRÄSTATIONÄR STATIONÄR VOR OP STATIONÄR: OP-Tag STATIONÄR: 0-1. post OP Tag Wachstation Blutentnahme: - BB, inter Block+AP, Gerinnung - Blutgruppe - Tumormark. (NSE,CEA,SCC) Apparative Untersuchungen: - EKG - Röntgen Thorax 2 Ebenen - Lungenfunktion (LUFU)/BGA - Bronchoskopie - CT-Thorax - US-Abdomen - Ganzkörper MRT (Studie) Bei Klinik/Labor (AP) - Skelettszintigraphie - CCT? Funktionelle Operabilität wenn FEV 1 >80%/TLCO>80% (LUFU) dann keine weitere Diagnostik. Wenn FEV<80%/ TLCO<80%: - Spiroergometrie (VO2max.) - Lungenperfusionsszintigraphie - Vorstellung Thoraxboard - Op-Indikation bestätigt? - A2 Vorstellung Ambulant - Thoraxchirurgiesprechstunde Blutentnahme: - Kreutzblut - 2 EK Lobektomie - BB, Nierenblock, Gerinnung - A2 Vorstellung wenn nicht ambulant erfolgt Stationsärzte/Pflege Intraoperativ: - Monitoring RR - Monitoring HF - Monitoring Beatmung - ZVD - OP / AWR Betreuung: Anaesthesie / Stationsärzte/Pflege - Doppellumen ITN Tracrium/Isoflurane/Fenta./Thiop. - G16 Venenverweilkanüle (periop) - ZVK - Arterieller Zugang - Magensonde (nur periop) - Thorakaler PDK Bei Aufnahme 2-12/AWR: - Rö-Thx - Pulsoximetrie kontinuierlich - BGA 4 stdl. - Bülau Sog 12 cm H2O. - BB, Nierenblock, Gerinnung Kontrolle: - Atmung - Verband - Subcutanes Emphysem - Drainagemenge - Luftleck 1. Tag - Rö-Thorax zur Frühvisite - BB, SB, Gerinnung - BGA 4 stdl Wachstationsärzte/Pflege - Operateur - Arterie vor Verlegung auf Normalstation entfernen Harnableitung - DK -DK entfernen STATIONÄR: post-op-tag Normalstation 2., 3., postop Tag -Pulsoximetrie bei Schichtwechsel 6. postop Tag BB, NB Poststationär 12 Tag Ambulanz: - Klinische Kontrollen - Labor - Rö-Thorax nur b. B postop Tag - Rö-Thx nach 4 stünd. Abklemmen Heimatnah wenn Sekret < 100 ml / 24 Stunden - Klinische Kontrollen - Thoraxonkologen Stationsarzt/Pflege 3. postop Tag - ZVK Entfernung 4. postop Tag - PDK Entfernung 6 Sunden zuvor kein Fraxiparin Nachbehandlung und - beim Zuweiser möglich Nachsorge (ab. 3 Monat) - beim Zuweiser n. Plan - ITM n. Plan Mediastinoskopie Implementierung seit 2007 > 100 Patienten behandelt

42 Thoraxchirurgie - Mannheimer Studie Klinikpfad für VATS 131 Patienten 77 ohne Pfad 34 mit Pfad

43 VATS - Verweildauer Gesamtkollektiv: 14 Tage (historisch) - 9 Tage (Pfad) Lungenteilresektion: 13 Tage (historisch) - 8 Tage (Pfad) Pleurodese: 19 Tage (historisch) - 14 Tage (Pfad) 36% 5 Tage 39% 5 Tage 26% 5 Tage Wang und Gieseder, Promotionsarbeiten (2007/8) P < 0,05

44 VATS - Kosten Tagessatz Kostenrechnung: 302 Euro / Tag Gesamtkollektiv: Lungenteilres.: Pleurodese: 5 Tage = 1510 Euro / Fall Prozentuale Ersparnis 39% Prozentuale Ersparnis 26% Verweildauerabhängige Kosten 2006: Normal- / Intensivstation, Labor und Radiologie E06Z, E06A, E06B, E02A (21 Fälle)

45 VATS - Kosten - Grenzverweildauer Verweildauer Kosten (302 Euro/Tag) Histor. Pfad Differenz Anteil Idealfall Differenz Anteil % % % % Weiteres erhebliches Einsparungspotential! Wang und Gieseder, Promotionsarbeiten (2007)

46 VATS - Behandlungsqualität Vorteil für Patienten: Gesünder und schneller nach Hause! KH-Mortalität Pfad (2007) 0/29 (0%) (2005/6) 2/77 (2,6%) Morbidität 3/29 (10,3%) 21/77 (27,3%) Revisionseingriffe 1/29 (3,4%) 0/77 (0%) Wiederaufnahmen 0/29 (0%) 2/77 (2,6%)

47 Entlassung nach Klinikpfad Video

48 Zusammenfassung - Thoraxchirurgie Verweildauerverkürzung möglich Reduzierung der Krankenhauskosten erreichbar Keine erhöhte Wiederaufnahme oder Morbidität! Effekte an deutschen Lungenzenterum vergleichbar internationalen Ergebnissen (USA / Japan)!

49 Klinikpfade in der Chirurgie Viszeralchirurgie Transplantation Thoraxchirurgie Gefässchirurgie

50 Klinikpfade in der Gefässchirurgie - Studienlage Autor Anzahl Zeit Kosten Wiederaufn. Morbidität / Letalität Verweildauer Überleben Aragon (2002) Karotischirurgie USA Dardik (1998) Karotischirurgie USA Back (1997) Karotischirurgie USA Collier (1997) Karotischirurgie USA Matsumoto (2002) Aortenaneurysma Japan Calligaro (1995) Gefäßchirurgie USA Collier (1997) Aortenchirurgie USA Collier (1997) Extremitätenbypass USA Clinical Pathway Clinical Pathway Clinical Pathway 3 Tage 1,7 Tage 6 Tage 5,7 Tage 5,8 Tage 2 Tage Clinical Pathway $ $ $ $ $ $ ,2 Tage Kostenred. zu Medicare $ 26 Tage Tage Tage 4 Tage Total jährl. Kostenreduktion: $ Tage Kostenred. zu Medicare $ ,2 Tage Kostenred. zu Medicare $ Clinical Pathway 2,3% vs 2,3% Morb. 0,2 vs 0,2 Let. 3,7% vs. 3,7% neur. Morb. 0% vs. 0% Let. 11,3% vs. 9,2% Wieder. 3,4% vs 4% kard. Morb. 4,1% vs. 1,7% pul. Morb. 1,4% vs. 0% neur. Morb. 2,1% vs. 2,3 Let. k.a. k.a.

51 Impulsgeber - Prof. Dr. J.-R. Allenberg Qualitätserzeugung! Qualitätssicherung! Qualitätsvergleich! u.a. durch Klinikpfade In der Verantwortlichkeit des Chirurgen und der Fachgesellschaften!

52 Zukunft der Klinikpfade in der Chirurgie AWMF Leitlienien der Fachgesellschaften Deutsche Gesellschaft DGKPM Klinisches Prozess Management AWMF Leitlinien basierte Leitpfade

53 Vielen Dank!