Seit dem Jahre 2000 vollzieht sich eine tiefgreifende Reform im Krankenhausbereich:

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1 Neustrukturierung der Aufgabenverteilung im Gesundheitswesen aus Sicht des Ärztlichen Dienstes PD Dr. Ch. von Tirpitz Kliniken Landkreis Biberach BALK Jahrestagung 03./ Seit dem Jahre 2000 vollzieht sich eine tiefgreifende Reform im Krankenhausbereich: v. Tirpitz,

2 Der Wechsel des Vergütungssystems mit der fast vollständigen Umstellung auf Fallpauschalen, die auf einem diagnoseorientierten Klassifikationssystem basieren DRG Ziele der Reform Veränderungen in der stationären Leistungserbringung: Reduzierung der Verweildauer Leistungsbezogene Vergütung der Krankenhäuser Effizientere Krankenhausorganisation Transparentere Versorgung 2

3 Ziele der Reform Veränderungen in der stationären Leistungserbringung: Reduzierung der Verweildauer Leistungsbezogene Vergütung der Krankenhäuser Steigender Wettbewerb Effizientere Krankenhausorganisation Transparentere Versorgung Folgen der Reform Umgestaltung der Krankenhäuser 1. in baulicher Struktur 2. in organisatorischer Struktur 3. in personeller Struktur 3

4 Folgen der Reform Umgestaltung der Krankenhäuser 1. in baulicher Struktur 2. in organisatorischer Struktur 3. in personeller Struktur Umgestaltung der baulichen Struktur Wie war es bisher? Sonografie Patienten- Liegendeinfahrt Normalstation Medizinische Klinik Röntgen Intensivstation Medizinische Klinik Labor Zentrale Patientenanmeldung Endoskopie 4

5 Umgestaltung der baulichen Struktur Wie war es bisher? Patientenbeispiel: X.Y., 63 Jahre Bluterbrechen Leberzirrhose Hämoglobin: 4,5 g/dl Umgestaltung der baulichen Struktur 7. Patient wird zum Ultraschall Wie war es bisher? 8. Patient wird sonografiert gebracht Blutabnahme Stationsarzt Patient 9. wird Patient vom meldet zur durch Endoskopie Notarzt wird auf Station angemeldet Ultraschalluntersuchung Stationsarzt auf zurückgebracht untersucht gebracht an Sonografie 10. Laborausdruck wird Normalstation auf Station gebracht Medizinische Klinik Röntgen Patienten- 5. Blutproben werden Liegendeinfahrt Übergabe Patient wird des auf Patienten Normalstation ins Labor verlegt durch gebracht den Intensivstation Stationsarzt 16. Patient wird 24 h überwacht Intensivstation Medizinische Klinik Labor 2. Anmeldung des Patienten 14. Patient wird zur Überwachung auf die Intensivstation verlegt Zentrale Patientenanmeldung Endoskopie Patient wird endoskopiert zur Endoskopie gebracht 5

6 Umgestaltung der baulichen Struktur Wie war es bisher? Sonografie Zentrale Patientenanmeldung Endoskopie Umgestaltung der baulichen Struktur Wie war es bisher? Keine ideale Lösung, weil: Normalstation Medizinische Klinik Ideale Lösung Röntgen?? Patienten- Liegendeinfahrt Intensivstation Medizinische Klinik Labor Patienten- Liegendeinfahrt Zentrale Patientenanmeldung Normalstation Medizinische Klinik Sonografie - Arbeitsablauf nach Funktionen aufgeteilt Röntgen - weite Wege zwischen den Funktionen - kein Einsatz von EDV - zahlreiche Schnittstellen Intensivstation vorhanden Medizinische Klinik Labor - hoher Informationsverlust, d.h. verschlechterte Qualität - hoher Zeitbedarf - hoher Personalaufwand Endoskopie 6

7 Umgestaltung der baulichen Struktur Wie könnte man es besser machen? Sonografie Zentrale Patientenanmeldung Normalstation Medizinische Klinik - Arbeitsablauf nach Prozessen aufgeteilt Röntgen - kurze Wege zwischen den Funktionen - weitest möglicher Einsatz von EDV - Reduktion der Schnittstellen Intensivstation Medizinische Klinik Labor - geringer Informationsverlust, d.h. verbesserte Qualität - geringer Zeitbedarf - geringer Personalaufwand Endoskopie Umgestaltung der baulichen Struktur Wie könnte es besser funktionieren? Sonografie Vernetzung EDV Normalstation Medizinische Klinik Patienten- Liegendeinfahrt Zentrale Patienten- Liegendeinfahrt Notaufnahmestation mit Intermediate Care (ICU) Intensivstation Medizinische Klinik Vernetzung EDV Vernetzung EDV Röntgen Labor Vernetzung EDV Zentrale Patientenanmeldung Endoskopie 7

8 Umgestaltung der baulichen Struktur 1. Patient wird auf Station gebracht 2. Anmelden des Patienten 3. Stationsarzt untersucht Patienten 4. Blutabnahme durch Stationsarzt 5. Blut wird ins Labor gebracht 6. Stationsarzt meldet Ultraschall an 7. P. wird zum Ultraschall gebracht 8. P. wird sonografiert 9. P. wird zurückgebracht 10. Laborausdruck wird auf Station gebracht 11. P. wird zur Endoskopie angemeldet 12. P. wird zur Endoskopie gebracht 13. P. wird endoskopiert 14. P. wird auf die Intensivstation verlegt 15. Übergabe durch den Stationsarzt 16. P. wird 24 h überwacht 17. P. wird auf Normalstation verlegt 18. Übergabe durch Intensivstation 1. P. wird zur Notaufnahmestation gebracht 2. Anmelden, Blutabnahme, Labortransfer 3. Stationsarzt untersucht Patienten 4. P. wird sonografiert 5. Laborergebnisse online 6. Anmeldung z. Endoskopie online 7. P. wird zur Endoskopie gebracht 8. P. wird endoskopiert u. zurückgebracht 9. P. wird 24 h überwacht 10. P. wird auf Normalstation verlegt Folgen der Reform Umgestaltung der Krankenhäuser 1. in baulicher Struktur 2. in organisatorischer Struktur 3. in personeller Struktur 8

9 Wie war es bisher? - Viele Abteilungen (2 Intensivstationen, 2 Notaufnahmen, 2 Endoskopieabteilungen) - Jede Abteilung mit eigener Führungsstruktur - Jede Abteilung mit eigener Personalstruktur - Jede Abteilung mit eigener Ausstattung Keine Synergismen Wie war es bisher? - in jeder Abteilung unterschiedliche Behandlungsstandards - in jeder Abteilung unterschiedliche Ausbildungsstandards - in jeder Abteilung unterschiedliche Arbeitsabläufe Unterschiedliche Qualität 9

10 - Änderung der Abteilungsstrukturen mit Zentrumsbildung - Einführung von einheitlichen Diagnose- und Behandlungsstandards (Clinical Pathways) Qualität und Kosten Verminderte Erträge höhere Komplikationsraten Unterschiedliche Qualität Mangelnde Patientenzufriedenheit Steigende Kosten 10

11 Was wollen wir ändern? Schaffung von Synergien durch: - Bauliche Veränderungen unter dem Aspekt der Funktionalität - Vereinheitlichung von Führungsstrukturen und Leitungsstrukturen - Überprüfung von Arbeitsabläufen unter dem Aspekt der Optimierung des Ressourcenverbrauchs Was wollen wir ändern? Verbesserung der Qualität durch: - Einheitliche Ausbildungsstandards - Einheitliche Behandlungsstandards - strukturierte Arbeitsabläufe - Kontrolle durch Qualitätsmanagement 11

12 Notaufnahme Status quo Notaufnahme besteht aus einem internistisch / konservativen Teil und einer chirurgischen Ambulanz Getrennte Ärzteteams Räumliche Trennung Doppelte Ausstattung Unklare Zuständigkeiten Notaufnahme - Probleme Patientenunzufriedenheit durch unklare Zuständigkeiten und lange Wartezeiten Patientenunzufriedenheit durch fehlende Behandlungsstandards Unzufriedenheit der Zuweiser durch fehlende kompetente Ansprechpartner Unzufriedenheit der Rettungsdienste, da Rettungskette nicht fortgeführt wurde 12

13 Notaufnahme - Problemlösungen Schnellere Entscheidungsfindung durch Facharztstandard Optimierung und Standardisierung der diagnostischen und therapeutischen Prozesse Optimierung der Aufgabenverteilung (Arzt- Pflege-Administration) Einführen einer interdisziplinären Behandlungsstrategie Leitlinie Geplanter Handlungsablauf Algorithmus Standard Operating Procedures Case Map Checkliste Behandlungsstandard Begriffsvielfalt Clinical Care Plan Clinical Pathway Interdisciplinary Treatment Plan Standard Integrierter Patientenpfad Clinical Practise Guideline Richtlinie 13

14 Richtlinie Definition: Handlungsregeln eines Krankenhauses oder einer KH-Abteilung, die verbindlich sind, und deren Nichtbeachtung definierte Sanktionen nach sich ziehen können. Leitlinie Definition: Systemisch entwickelte Darstellungen und Empfehlungen von medizinischen Fachgesellschaften mit dem Zweck, Ärzte bei der Entscheidung über angemessene Maßnahmen bei der Diagnostik und Therapie bestimmter Krankheitsbilder zu unterstützen. 14

15 Standard Operating Procedures (SOP) Definition: Algorithmus für wiederkehrende verifizierte Verfahrensanweisungen zur Erreichung eines bestimmten Zwecks, z.b. im Rahmen der Krebs- Therapie und Nachsorge. Ein Clinical Pathway ist ein klinischer Behandlungspfad ist der im Behandlungsteam selbst gefundene berufsgruppen- und institutionsübergreifende Konsens bezüglich der besten Durchführung der Krankenhaus-Gesamtbehandlung unter Wahrung festgelegter Behandlungsqualität und Berücksichtigung der notwendigen und verfügbaren Ressourcen, sowie unter Festlegung der Durchführungsund Ergebnisverantwortlichkeiten. Roeder et al

16 Geschichte - In den 50-er Jahren Entwicklung der Critical-Path- Method in der Industrie zur Planung von großen Investitionsvorhaben - Begriff aus dem Projektmanagement Clinical Pathway - berufsgruppen- und abteilungsübergreifender Konsens - festgelegte Behandlungsqualität - beste Durchführung der Krankenhausgesamtbehandlung - steuert den Behandlungsprozess - Optimale Abfolge oder Terminierung der wichtigsten Interventionen - Dokumentationsinstrument - dient u.a. der Evaluation und Verbesserung 16

17 Leitlinien sind - Systematisch entwickelte Entscheidungshilfen - Variantenreich - den Behandlungsprozess unterstützend - auf Wissen basierend - fachabteilungs- oder diagnosespezifisch - nicht zeitgebunden Klinische Pfade sind - Ausgewählte hausintern entwickelte Handlungsempfehlungen - Variantenarm (best practice) - den Behandlungsprozess steuernd - auf Wissen und Zielen basierend - abteilungsübergreifend - an Zeiten orientiert Leitlinien sagen, wie man es macht Klinische Pfade sagen, wie wir es machen 17

18 Erstellung klinischer Pfade 4. Prozesskostensicht 3. Steigerung der Prozessqualität 5. Kundenzufriedenheit 2. Reorganisation 1. Ablaufanalyse Erstellung klinischer Pfade 1. Analyse der Arbeitsabläufe - Ich muss wissen, was ich mache, um es ändern zu können - findet (meistens) nicht statt! - braucht einen Anlass von außen oder den worst case - fördert garantiert Potentiale zu Tage 18

19 Erstellung klinischer Pfade 2. Reorganisation - optimale Abfolge oder Terminierung der wichtigsten Interventionen - weniger Reibungsverluste an den Schnittstellen - weniger verlorene Diagnostik und Therapie durch standardisiertes Schema Erstellung klinischer Pfade 3. Qualitätserhöhung - Dokumentation der Abweichungen - Evaluation und Verbesserung - Ausbildungshandbuch für Arzt und Pflege - standardisierte Abläufe vereinfachen das training on the job - Pfade schaffen eine Basis zur Definition von Qualitätszielen 19

20 Erstellung klinischer Pfade 4. Prozesskostensicht - durch Definition von Diagnostik und Therapie im klinischen Pfad - standardisierte Abläufe vereinfachen die Sicht auf die Kosten - Chance zum Aufbau einer Kostenträgerrechnung Erstellung klinischer Pfade 5. Kundenzufriedenheit - Patientenzufriedenheit: transparente Behandlungsabläufe kürzere stationäre Aufenthalte klare Zuständigkeiten - Mitarbeiterzufriedenheit: Grundsätzlich ja, aber - Arbeitsverdichtung - Angst vor Veränderung - Eindenken in neue Strukturen - Angst um Arbeitsplatz 20

21 Basisdiagnose: Pneumonie Pneumonieschweregrad niedrig? nein Weitere Diagnostik nein nein Keine weitere Diagnostik Aufnahmekriterien erfüllt? Medikation: Makrolid oral (z.b. Klacid) Preis: 5,41 ja ja Normalstation: Antibiose oral Begleiterkrankungen (Alter > 65 / Alkohol ) ja Medikation: Augmentan oral 2 x 1 g Preis: 8,41 nein Normalstation Antibiose i.v. Augmentan 3 x 2,2g Blutkulturen, Blutgase Bakterienkulturen, Schweregrad hoch? ja Intensivstation: Antibiose intrvenös und weitere Diagnosen Medikation: Qualitätscheck vor Entlassung Entlassung Erstellung klinischer Pfade werden eingeführt mit Unternehmenswillen und Bereitschaft der Mitarbeiter 21

22 Erstellung klinischer Pfade werden eingeführt mit Auswahl geeigneter Krankheitsbilder Erstellung klinischer Pfade Wovon wir (noch) nicht reden: - alter Patient in schlechtem AZ und EZ, lebt allein zu Hause, hat keine Angehörigen. - Touraine-Solente-Golé-Syndrom - Notfallpatienten 22

23 Erstellung klinischer Pfade Wovon wir reden: - Top 10 - DRG - Elektivpatienten - Hüftendoprothesen, Herzinfarkt, Gallenblasenentfernungen Erstellung klinischer Pfade werden eingeführt mit - berufsgruppenübergreifendem Konsens - Fachabteilungsübergreifendem Konsens - Recherche in Literatur (Leitlinien, Evidence Based Medicine, Standards) - Recherche in eigenen Krankenakten (Papier oder elektronisch) 23

24 Qualität und Kosten steigende Erträge niedrigere Komplikationsraten Qualität steigende Patientenzufriedenheit sinkende Kosten Folgen der Reform Umgestaltung der Krankenhäuser 1. in baulicher Struktur 2. in organisatorischer Struktur 3. in personeller Struktur 24

25 Umgestaltung der personellen Struktur Ärztliche Tätigkeit (Krankenhaus) im Wandel der Zeit - Kürzere Liegezeit d. Patienten - steigende Patientenzahlen durch Schließung von Krankenhäusern - Demografische Hohe Entwicklung Arbeitsverdichtung d. Patienten: Verlagerung hoher von Anteil Leistungen an alten, in multimorbiden ambulanten Bereich Patienten kompakte Veränderung Diagnostik und der Therapie sozialen Strukturen (Familie als funktionierende Versorgungskonzept) weiterführende Therapieeinrichtungen (Reha etc.) - Verändertes Aufgabengebiet: Zunahme keine Abbildung an nicht-ärztlichen im DRG-System Tätigkeiten Gesellschaft übernimmt Versorgungsauftrag alter Menschen Motivation (Dokumentationsaufwand, / Engagement DRG-Kodierung, Organisation?? d. häuslichen Weiterversorgung) - Veränderung Veränderte Marktsituation Ansprüche von für Ärzte Patienten (Attraktivität und Angehörigen d. Arbeitsplatzes) an den attraktivere Arzt als Alternativen Teil der Gesellschaft vorhanden (Industrie, (Versorgungsaufgaben) Medien etc.) ursprüngliches Berufsziel wird immer seltener erfüllt Identifikation mit dem Beruf?? Neustrukturierung der Aufgabenverteilung im Gesundheitswesen aus Sicht des Ärztlichen Dienstes - Zusammenfassung - - Es vollzieht sich ein umfangreicher Wandel der ärztlichen Tätigkeit - der Arzt ist bisher dem Wandel ausgeliefert, ohne ihn selbst steuern zu können - der Arzt versteht die Notwendigkeit eines Wandels, kann sich aber mit der eigenen Rolle darin nur schwer identifizieren - Nicht-ärztliche Tätigkeit muss delegiert werden - Ärzte suchen sich attraktivere Alternativen, wenn zukünftige Entwicklungen zu ihren Lasten gehen 25