Wonach müssen wir suchen?

Transkript

1 Klinik für Unfallchirurgie und Wiederherstellungschirurgie Übersehene Verletzungen im Schockraum: Wonach müssen wir suchen? Philipp Lichte

2 Einleitung Deutliche Verbesserung der Diagnostik durch weite Verbreitung der Ganzkörper-CT Die Traumaspirale verbessert signifikant die Überlebenswahrscheinlichkeit von Polytrauma-Patienten 1 Abnahme der übersehenen Beckenverletzungen durch die Einführung der Traumaspirale 2 1 Huber-Wagner S. et al., Lancet, Pfeifer R. et al., Patients Safety in Surgery, 2008 Seite 2

3 Einleitung Im Schockraum übersehene Verletzungen sind trotzdem ein immer noch aktuelles Problem: Inzidenz von 1,9% bis 39% 1,2 Davon 15-22% klinisch relevante Verletzungen 1,2 1-4% lebensbedrohliche Verletzungen 1,2 Die Wahrscheinlichkeit eine Verletzung zu übersehen steigt mit der Gesamtverletzungsschwere 2 bei sedierten Patienten 2 außerhalb der Kernarbeitszeiten 3 1 Pfeifer R. et al., Patients Safety in Surgery, Eurin M. et al., Injury, Mazahir S. et al., Injury, 2015 Seite 3

4 Einleitung Bis zu 75% der übersehenen Verletzungen betreffen die Extremitäten: 8,1% - 25,8% OSG und Fuß 2,7% - 32,9% Handgelenk und Hand Knöcherne Verletzungen des Körperstamms 3,4% - 15% Wirbelsäule 2,7% - 18,4% Becken Pfeifer R., et al., Patients Safety in Surgery, 2008 Eurin M., et al., Injury, 2012

5 Einleitung 4 Ursachen für übersehene Verletzungen Verletzung trotz vollständiger Diagnostik nicht oder verspätet erkannt Trotz Klinik keine weitere Diagnostik durchgeführt Keine Klinik und daher auch keine Diagnostik durchgeführt Abbruch der Diagnostik aufgrund Kreislaufinstabilität Seite 5

6 Einleitung 4 Ursachen Verletzung trotz vollständiger Diagnostik nicht oder verspätet erkannt Verletzung initial übersehen, obwohl retrospektiv sichtbar Verletzung auch retrospektiv nicht sichtbar Trotz Klinik keine weitere Diagnostik durchgeführt Keine Klinik und daher auch keine Diagnostik durchgeführt Abbruch der Diagnostik aufgrund Kreislaufinstabilität Seite 6

7 Einleitung 4 Ursachen Verletzung trotz vollständiger Diagnostik nicht oder verspätet erkannt Verletzung initial übersehen, obwohl retrospektiv sichtbar Verletzung auch retrospektiv nicht sichtbar Trotz Klinik keine weitere Diagnostik durchgeführt Keine Klinik und daher auch keine Diagnostik durchgeführt Abbruch der Diagnostik aufgrund Kreislaufinstabilität Seite 7

8 Häufig übersehene Verletzungen des Körperstamms Gefäßverletzungen Darm- und Mesenterialverletzungen Beckenverletzungen Blasen- und Urethraverletzungen Decollementverletzungen

9 Häufig übersehene Verletzungen des Körperstamms Gefäßverletzungen Darm- und Mesenterialverletzungen Beckenverletzungen Blasen- und Urethraverletzungen Decollementverletzungen

10 Thorakale Aortenruptur / -dissektion 10-15% Patienten erreichen das Krankenhaus lebend, davon versterben 30-60% vor oder während Reanimations- bzw. chirurgischen Maßnahmen. Bei kreislaufstabilen Patienten ist die Adventitia noch intakt, sekundäres Rupturrisiko (<1% pro Stunde). Ein normales Röntgen-Thorax Bild hat einen negativ prädiktiven Wert von 98%. CT! Die Spezifität eines pathologischen Röntgenbefundes mit einem verbreiterten Mediastinum beträgt jedoch nur 10-45%. Seite 10

11 Thorakale Aortendissektion Seite 11

12 Abdominale Aortendissektion Dissektion der Aorta abdomialis distal des Abgangs der A. mesenterica superior mit Verschluss der Iliakalgefäße Letalität akute Mesenterialischämie bis zu 80% 1 1 Jost D.et al., Unfallchirurg, 2014 Seite 12

13 Pseudoaneurysma Lumbalarterie Seite 13

14 Blutungsdiagnostik im CT

15 Blutungsdiagnostik im CT CTgraphisch kein Nachweis einer aktiven Blutung Intraoperativ massive Blutung aus der Pulmonalvene Seite 15

16 Häufig übersehene Verletzungen des Körperstamms Gefäßverletzungen Darm- und Mesenterialverletzungen Beckenverletzungen Blasen- und Urethraverletzungen Decollementverletzungen

17 Dünndarm- und Mesenterialverletzungen Sensitivität des CT für Mesenterialverletzungen nur 69-95% Kleinere Abrisse ohne Nachweis von freier Flüssigkeit aber mit sekundärer Hypoxie von Dünndarm- / Darmabschnitten Im Zweifel Laparatomie / -skopie CAVE: Dünndarm enthält physiologischerseits keine Luft daher häufig kein Nachweis von freier Luft im Abdomen Häufig erst sekundäre Diagnose (Symptomatik des akuten Abdomens) Seite 17

18 Dünndarm- und Mesenterialverletzungen Seite 18

19 Dünndarm- und Mesenterialverletzungen Seite 19

20 Dünndarm- und Mesenterialverletzungen Seite 20

21 Häufig übersehene Verletzungen des Körperstamms Gefäßverletzungen Darm- und Mesenterialverletzungen Beckenringverletzungen Blasen- und Urethraverletzungen Decollementverletzungen

22 Beckenverletzungen Seite 22

23 Beckenverletzungen Ein suffizient angelegte Beckenschlinge kann eine instabile Beckenringverletzung reponieren und damit maskieren Seite 23

24 Häufig übersehene Verletzungen des Körperstamms Gefäßverletzungen Darm- und Mesenterialverletzungen Beckenringverletzungen Blasen- und Urethraverletzungen Decollementverletzungen

25 Blasenverletzungen 10 15% aller Beckenfrakturen sind mit Blasenverletzung verbunden Bei Verdacht: Urographische Phase im CT Besondere Retrograde Gefährdung Urethrozystographie bei mehrfragmentären ventralen Frakturen Blutige Anurie oder Makrohämaturie bei vorderer Beckenringfraktur: Hochgradiger Verdacht auf Blasenruptur/Urethraabriss Seite 25

26 Häufig übersehene Verletzungen des Körperstamms Gefäßverletzungen Darm- und Mesenterialverletzungen Beckenringverletzungen Blasen- und Urethraverletzungen Decollementverletzungen

27 Decollementverletzungen Weichteil- und Decollementverletzungen können einen massiven Blutverlust bedeuten Morell-Lavalee Läsionen infizieren sich sekundär in bis zu 46% der Fälle 1 1 Takahara S, Case Reports in Orthopedics, 2014 Seite 27

28 Decollementverletzungen A.5.5. Zweiter Untersuchungsgang Der Zweite Untersuchungsgang wird (ebenfalls arbeitsteilig) direkt nach dem Team- Rapport 1 durchgeführt, nachdem umgehend erforderliche Behandlungsmaßnahmen (siehe A.6.) durchgeführt oder eingeleitet worden sind: Die Anästhesie überwacht den Atemweg, die (Be)Atmung und die Kreislauffunktion und legt eine Magensonde, die i.d.r. transoral erfolgt. Die Neurochirurgie führt ggf. eine wiederholte und erweiterte klinische Untersuchung durch (ATLS und ggf. zusätzliche Untersuchungen) Die Unfallchirurgie führt die komplette körperliche Untersuchung durch (ATLS) einschl. des log-roll und der rektalen-digitalen Untersuchung Seite 28

29 Decollementverletzungen Takahara S, Case Reports in Orthopedics, 2014 Seite 29

30 Trauma Tertiary Survey Erneute Untersuchung nach Beendigung der Notfallbehandlung (Schockraum, Notfall-OP) innerhalb der ersten 24h auf der ICU Vollständige körperliche Untersuchung und erneute Durchsicht aller radiologischen und laborchemischen Befunde Wenn auch mit geringer Evidenz bei eingeschränkter Studienlage so scheint der TTS zu einer Reduktion von übersehenen Verletzungen zu führen. 1 1 Keijzers GB, Scand Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine, 2012 Seite 30

31 Zusammenfassung Trotz Traumaspirale ist die genaue klinische Untersuchung unersetzlich Dissektionen der großen Gefäße sind nicht selten und initial häufig nicht klinisch auffällig, daher gezielt danach suchen CT-Diagnostik mit eingeschränkter Sensitivität für Darm-/Pankreas-/und Mesenterium-Verletzungen bei entsprechender Klinik Laparoskopie/-tomie Immer secondary und tertiary Survey mit Sichtung aller Bilder und Befunde Pelvic-Binder können das Erkennen von Beckenringverletzungen erschweren Bei Beckenverletzungen auch an Verletzungen von Blase und Urethra denken Decollementverletzungen können initial übersehen werden und trotzdem eine massive Blutungsquelle sein Seite 31

32 Verkehrsunfall Motorrad gegen Traktor: Im Schulterbereich instabile linke obere Extremität Sensomotorik Arm ausgefallen Pulsloser Arm Seite 32

33 Seite 33

34 Skapulothorakale Dissoziation Seite 34

35 Skapulothorakale Dissoziation Seite 35

36 Skapulothorakale Dissoziation Seite 36

37 Skapulothorakale Dissoziation Thoraxröntgen a.p. (Seitendifferenz Margo medialis - Dornfortsätze > 1cm!!!) Seite 37