Die hintere Kreuzbandläsion Indikationen zur konservativen und operativen Therapie

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1 Die hintere Kreuzbandläsion Indikationen zur konservativen und operativen Therapie L.-P. Götz Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Ernst von Bergmann Klinikum Potsdam

2 Anatomie und Biomechanik - intraartikulär, aber extrasynovial - breiter Ursprung - zwei Bündel - Einstrahlung meniskofemoraler Bänder - Inseriert 1 cm distal!!! des tibialen Gelenkplateaus - Primärer Gelenkstabilisator gegen nach posterior gerichtete Belastung - Sekundärer Stabilisator gegen außenrotatorische Belastung Cave: Kombinationsverletzung!

3 Anatomie

4 Verletzungsmechanismen -Rasanz ( besonders bei Entspannung der sekundären Gelenkstabilisatoren, z. B.: Dashboardinjury!) -Hyperextension, Hyperflexion, Varusstress

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6 Verletzungsformen -isolierte ligamentäre Risse (femoral, tibial) -kombinierte ligamentäre Risse - meist mit posterolateralen Verletzungen - bikruxial - Knieluxation -knöcherne Ausrisse (meist tibial)

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8 Inzidenz -häufiger als früher angenommen -Literatur: 3 bis 44% der Kniebandverletzungen bis zu ca. 40% bei Rasanzfrakturen des Femur ca. 8-10% der Kreuzbandplastiken: HKB -eigenes Krankengut letzte 18 Monate: 7 knöcherne Ausrisse 13 Bandrupturen 3 Knieluxationen mit HKB-Läsion

9 Diagnostik -Klinik! -Hämatom in der Kniekehle -Hyperextension -Step off / Kontur -Hintere Schublade -Reversed Lachmann -AR-Test -MRT / CT -gehaltene Aufnahme seitlich -Balstungsaufnahme a.p.

10 Wichtig: Die HKB-Ruptur ist keine arthroskopische Diagnose!

11 Therapieschema -knöcherner Ausriss undisloziert: disloziert: kons. möglich OP, funktionell -isolierte HKB-Ruptur: restriktiv konservativ (gute Heilungspotenz) -kombinierte Verletzung (Wegstrecke ab 15mm, Varusinstabilität, Luxation): OP -kombiniert: erst posterolateral, ggf. in 2. Sitzung arthr. HKB-Plastik -Luxation: alles rekonstruieren!

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13 Konservative Behandlung: 12 Wochen Schiene! -erste 6 Wochen PTS-Orthese 24 h passive PT in BAUCHLAGE 2 Wo Wo Wo. 60 -zweite 6 Wochen PCL 0 / 90 Steigerung zur Vollbelastung Kraft und Bewegungsaufbau

14 Quantifizierung der Hinteren Wegstrecke

15 Gehaltene Aufnahme in BEUGUNG!!!

16 Wenn posteriore Translation 12 mm und mehr beträgt: HKB-Ersatzplastik!

17 OP-Technik HKB-Plastik

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24 Fragen bei Notwendigkeit einer HKB- Ersatzplastik: Wurde die Verletzung primär zeitnahe erkannt? Waren die Untersuchungsverfahren angemessen? War die konservative Therapie suffizient? War die Plastik indiziert? (Quantifizierung) Wie war das Ergebnis der Plastik?

25 13 Patienten mit isolierten ligamentären HKB-Rissen (18 Monate) 4 Patienten konservativ mit gutem Ergebnis ausbehandelt 9 Patienten bedurften einer HKB-Plastik 3 Patienten mit Polytrauma, davon 2x übersehen 1x primäre Therapie nicht möglich 3 Patienten verzögert diagnostiziert / insuffizient konservativ behandelt (1 x eigen, 2 x fremd) 3 Patienten zügig diagnostiziert und korrekt konservativ therapiert (2 x eigen, 1 x fremd) > 50% der Plastiken vorher nicht adäquat diagnostiziert bzw. konservativ therapiert

26 Schlussfolgerung für Verfahren der Qualitätssicherung: Für Chirurgie des HKB steht die Beurteilung der Diagnostik und der vorausgegangenen konservativen Behandlung im Vordergrund - Wann wurde die Verletzung diagnostiziert? - Wodurch wurde die Diagnose gesichert? - Wurde ein Schnittbildverfahren durchgeführt? - Wurde eine gehaltene Aufnahme durchgeführt? - Welcher Art war die vorausgegangene konservative Therapie? - Wurde eine Orthese getragen? - Welcher Art war die Physiotherapie? Beurteilungsmöglichkeiten der operativen Behandlung reduziert - OP-Häufigkeit???, OP-Zeit - Wurde ein zusätzliches dorsales Portal verwendet? - postoperative Quantifizierung der Stabilität?

27 Zusammenfassung - HKB-Verletzung oft übersehen und inkonsequent therapiert - Suffiziente klinische und radiologische Diagnostik nötig - Konsequente konservative Therapie steht im Vordergrund - OP technisch schwierig - Qualitätssicherung besonders zur Beurteilung der Diagnostik / kons.therapie gefragt - Bewerungsmöglichkeiten der chirurgischen Leistung begrenzt

28 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!

29 Korrespondenzadresse: Dr. med. Lars-Peter Götz Oberarzt Spezielle Gelenkchirurgie Klinik für Unfall-, Wiederhestellungschirurgie und Orthopädie Ernst von Bergmann Klinikum Potsdam Charlottenstr Potsdam