VKB-Ruptur! Muss operiert werden? Und wenn ja: wie?

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Benjamin Sachs
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1 VKB-Ruptur! Muss operiert werden? Und wenn ja: wie? Dr. med. Lars Hagemann Department für Schulter-, Knie- und Sportorthopädie Orthopädische Klinik der Medizinischen Hochschule Hannover im Diakoniekrankenhaus Annastift ggmbh

Fremdeinwirkung American Football, Fußball, Basketball (USA)

2 Epidemiologie Häufigste Knieverletzung 0,5-1/1000/Jahr Frauen 2-10fach größeres Risiko Alter Jahre 70% ohne Fremdeinwirkung American Football, Fußball, Basketball (USA) Fußball, Handball, Ski (Deutschland) Valgus-Beuge-Rotations-Stress

3 Ätiologie Intrinische Risikofaktoren

4 Anatomie (Petersen, Zantop)

5 Anatomie femoral Streckung Beugung Ovaler Ursprung femoral 18x11mm (Petersen, Zantop)

6 AM Bündel Verhinderung der anteriorentibiatranslation Stabilisierung in Beugung (Zantop 2007)

7 PL Bündel Kontrolle der Tibiarotation Stabilisierung in Streckung (Gabriel 2004, Zantop 2007, Vercillo 2006)

8 Was würden Sie tun? Bisher keine Therapie bis auf Immobilisierungs-Orthese für 2 Wochen Instabilitätsgefühl Adipositas (BMI 30) Gerade Achse Erguß+ ROM Lachman+ ohne Anschlag Pivot nicht prüfbar Seitenbänder stabil 37-jährige Patientin, aktuell Hausfrau, 2 Kinder (3 bzw. 5 Jahre) Knieverdrehtrauma beim Spielen mit der Tochter vor 4 Wochen

9 Arthroscopy, 2013 Timing VKB-Rekonstruktion Bei adäquater Rehabilitation und OP-Technik kein Abwarten notwendig

10 Keine VKB-Rekonstruktion und Arthrose MRT-Untersuchung von Patienten, welche nach ihrer VKB-Verletzung gut zurecht kamen (ohne Op) sog. Coper

11 Keine VKB-Rekonstruktion und Arthrose Follow-up 20 Jahre Kein signifikanter Unterschied zur Referenzgruppe ohne VKB-Läsion

12 Keine VKB-Rekonstruktion und Aktivitätslevel Klinischer Verlauf bei Copern in Bezug auf Aktivität ohne VKB- Rekonstruktion

13 Keine VKB-Rekonstruktion und Aktivitätslevel VKB-Läsion bei Copern ohne Einfluss auf Aktivität Anzahl der Coper z.b. mit Aktivitätslevel 4-6 über 15 Jahre gleich

14 VKB-Rekonstruktion bei Kindern und Adoleszenten - Instabilitätsgefühl - Meniskusläsionen - Wiedererlangen des frühen Aktivitäts-/Sportlevels Frühzeitige operative Rekonstruktion empfohlen

15 Zusammenfassung VKB-Rekonstruktion Kein Notfall: Adäquate konservative Therapie! Bei Non-Copern spätere Rekonstruktion Bei Copern auch nach 20 Jahren gute Aktivität ohne frühzeitige Arthrose Bei Kindern und Adoleszenten engmaschige Kontrolle und frühzeitige VKB-Rekonstruktion erwägen

16 Therapie-Optionen ABER: NON-Coper Konservativ: Nicht akzeptable funktionelle Resultate (Johnson 1992, Kannus 1987, Odensten 1985) VKB Insuffizienz erhöht das Risiko von weiteren intraartikulären Verletzungen aufgrund: Stabilitätsverlust Verlust senso-motorischer Funktionen Kraftverlust etc. Operativ: Anatomische Rekonstruktion

17 Möglichkeiten der Transplantatwahl Hamstringsehnen (Semitendinosus und/oder Gracilissehne) Mittleres Patellarsehnendrittel Quadrizepssehne (Allograft)

18 Vorteile Hamstrings leichte und schnelle Entnahme geringe Entnahmemorbidität (Kartus 2001, Mastrokalos 2005) kleiner Hautschnitt leichter Transplantateinzug Reduktion vorderer Knieschmerz (Pincewski 2007) höhere Reißfestigkeit durch 3- / 4-fach-Bündel (< ca N) vs. BTB (< ca N) Doublebundle-Technik möglich variable Transplant-Länge bzw. -Durchmesser (Strobel und Zantop 2010)

19 Transplantatfixation

20 Therapieversager

21 Fehlimplantation tibial dorsal femoral ventral high noon Transtibiale Technik

22 Steile Fehlimplantation Anteriore Fehlpositionierung Primäre Beugehemmung Sekundäre Elongation Transplantatinsuffizienz Instabilität Häufige Revisionen (Brown 1999)

23 Double bundle - femorale Tunnelanlage über AM-Portal Double bundle Single bundle (Petersen, Zantop)

24 Double bundle - tibiale Tunnelanlage (Petersen, Zantop)

Double bundle Biomechanisch bessere Rotationsstabilität (Woo 2002, Yagi 2002, Arnold 2005, Petersen 2007) Klinisch bessere ap- und Rotationsstabilität (Yasuda 2006, Yagi 2007, Agiletti 2007, Siebold

25 Double bundle Biomechanisch bessere Rotationsstabilität (Woo 2002, Yagi 2002, Arnold 2005, Petersen 2007) Klinisch bessere ap- und Rotationsstabilität (Yasuda 2006, Yagi 2007, Agiletti 2007, Siebold 2007, Kondo 2008) ABER: Längere Lernkurve und OP Zeit Höhere Komplikationsrate Doppeltes Risiko der Fehlplatzierung Doppelte Implantatzahl und -Kosten Erschwerte Revisionen Single bundle ist derzeit Goldstandard! Double-Bundle Quadriceps (Kim et al., Arthroscopy, Vol 22, No. 7, 2006, 797.e1-e5)

26 Wiederherstellung des anatomischen VKB Footprints Anatomische VKB-Rekonstruktion mit single bundle über anteromediales Portal Semitendinosus und / oder Gracilis (2 fach / 4 fach) Wie?

27 Anatomie femoral Anatomischer VKB-Footprint (Petersen, Zantop) Ovaler Ansatz femoral 18x11mm Separation AM- und PL-Bündel

28 Fixation mit einer Hülsen-Schrauben-Kombination Einbringen der Hülse Einbringen der Schraube in die Hülse 2010 DePuy International Limited.

29 Zusammenfassung 1. Korrekte Tunnelposition über AM-Portal 2. Wahl des Transplantates (Hamstrings) 3. Fixation 4. Operationszeitpunkt 5. Rehabilitation 6. Compliance des Patienten Separation AM- und PL-Bündel Rangfolge der beeinflussenden Faktoren zur Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes (nach H.H. Pässler): Anatomischer VKB-Footprint

30 Vielen Dank!

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