Übung 2 Klinische Anatomie

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1 Bewegungsprüfungen der Gelenke der unteren Extremität und funktionelle Untersuchung des Kniegelenks. Übung 2 Klinische Anatomie M.Sc. SPT R. Prill, B.Sc. PT MPH J. Kirschner, B.Sc. PT

2 Bewegungsprüfungen der Gelenke der unteren Extremität Prüfung des erwarteten (osteokinematischen) Bewegungsausmaßes Die Funktionsuntersuchung der Extremitätengelenke dient der Erfassung der tatsächlichen Beweglichkeit eines Gelenkes. Im Ergebnis dessen wird eingeschätzt, ob ein Gelenk hypo-, normo- oder hypermobil ist. Als Beurteilungshilfe dienen hierfür die in der nachfolgenden Tabelle aufgeführten Richtmaße. Um mögliche Störfaktoren ausschließen zu können, wie beispielsweise ein Kraftdefizit des Agonisten, werden diese Messungen passiv vom Untersucher durchgeführt. Physiologisch sind die passiven Bewegungsausschläge größer als die aktive Beweglichkeit eines Gelenkes. Für die Gesamtbeurteilung der Gelenkfunktion spielt neben dem Bewegungsausmaß auch die Qualität am Ende der Gelenkbewegung eine wichtige Rolle. Hierbei können folgende Endgefühlsqualitäten differenziert werden: - weich elastisch -> mit einem 1-33%igen Wdst. am Bewegungsende, bedingt durch Weichteil- oder Muskelbauchhemmung - fest elastisch -> mit einem 33-66%igen Wdst. am Bewegungsende, bedingt durch ligamentäre und kapsuläre Hemmung - hart -> mit einem %igen Wdst. am Bewegungsende, bedingt durch einen knöchernen Anschlag oder Begrenzung durch Osteosynthesematerialien - leere Endgefühlsqualitäten -> zeigen keinen Stopp am Ende der Bewegung oder sind schmerzlimitiert Entscheidend ist jedoch häufig der Vergleich mit der nicht betroffenen Seite! Gelenk AGST Bewegungen BAM in Grad Art. coxae SL/RL Extension/Flexion 10/0/130 Art. coxae RL Abduktion/Adduktion 50/0/30 Art. coxae RL (Knieflex) Außenrotation/Innenrotation 50/0/40 Art. coxae BL (Knieflex) Außenrotation/Innenrotation 40/0/50 Art. genus RL Extension/Flexion (10)0/0/150 Art. genus BL (Knieflex) Außenrotation/Innenrotation 40/0/10 Art. talocruralis RL (Knieflex) Plantarflexion/Dorsalextension 50/0/30 Art. subtalaris RL Pronation/Supination 15/0/35 *Neutral-Null-Durchgangsmethode (NND) nach Meinecke (1992, 2002) Diese Werte können aufgrund der Variationsanatomie nur als Orientierung dienen. Die Beurteilung der Gelenkbewegungsausschläge erfolgt mit Hilfe eines Goniometers. Sie orientiert sich an den anatomischen Nullstellungen der Gelenke unabhängig davon, ob der Patient diese Ausgangsstellung einnehmen kann oder nicht. Für die Anlage wird der anatomische Drehpunkt des Gelenkes benötigt, welcher optisch in vivo am Ende der

3 Gelenkbeweglichkeit bestimmt wird. Er entsteht bei Betrachtung der gedachten Longitudinalen, der das Gelenk bildenden Knochen, welche in den nachfolgenden Abbildungen als Schenkel gekennzeichnet wurden. Praxisbeispiele für Winkelmessanlagen: Extension im Hüftgelenk Flexion im Hüftgelenk Abduktion im Hüftgelenk Adduktion im Hüftgelenk 50 30

4 Außenrotation im Hüftgelenk Innenrotation im Hüftgelenk Extension im Kniegelenk Flexion im Kniegelenk 150 0

5 Außenrotation im Kniegelenk Innenrotation im Kniegelenk Plantarflexion im OSG Dorsalextension im OSG

6 Pronation im USG Supination im USG 15 35

7 Funktionsprüfung des Kniegelenkes (in Anlehnung an die IAOM) 1. Passive Flexion 2. passive Extension 3. passive AR in 90 Flex 4. passive AR in 30 Flex 5. passive Innenrotation 6. Valgus in 0 7. Valgus in Varus in 0 9. Varus in sagitale Schublade 11. Lachmann 12. latero - ant. Schublade 13. Widerstand Extension 14. Widerstand Flexion 15. Widerstand Flex + IR

8 16. Widerstand Flex + AR 17. Ergusstest(s) Beispiele für Extratests zur Differentialdiagnostik - Fixationshand hält das Kniegelenk in 30 Flexion, Valgus- und IR-stellg. - prox. Hand: Schub nach inferior - physiologisch knallhartes Endgefühl - bei weichem Endgefühl: Anterolaterale Rotatorische Instabilität! Martens Test - Stauchung in Extension, Valgus, (IR) - anschließend passive Flexion - Beachte exakte Bewegungsausführung! - Bei ruckartiger Reposition des Femurs mittels IR bei ca. 30 Flex-stellg. des KG -> VKB Ruptur! Pivot Shift Test 1. aus 100 Flex/AR/Valgus in max. Flex/IR/Varus und zurück 2. aus 100 Flex/IR/Valgus in max. Flex/AR/Varus und zurück - Provokationsversuch des Anhakens der Meniskushinterhörner mittels Zugimpuls - bei "Klick" + Schmerz: Meniskus! Mc Murray Test

9 Interpretation der Funktionsprüfung Einschränkung des BAM (mit oder ohne Kapselmuster)? Kapselmuster? (Flex : Ext = 4-6 : 1) Arthrose oder Arthritis (Schmerz kann aber auch ohne Kapselmuster direkt vom Gelenk kommen) Arthritis - traumatisch - nicht traumatisch: Systemerkrankungen - aktivierte Arthrose - bei Hämarthros, sehr große Einschränkung kein Kapselmuster typisch (häufig): - solitäre Extensionseinschränkung - solitäre Flexionseinschränkung untypisch (selten): - Einschränkung der Rotationen Meniscus - kann jede Art von Einschränkung machen Corpus Liberum - gibt eigentlich nur Einschränkung (Flex oder Ext) Lig. Collaterale Mediale - chronische Einschränkung

10 Stieda Pellegrini - heterotrophe Ossifikation im verletzten Teil des Lig. collaterale mediale Lig. cruciatum anterius/ posterius - im Synovialschlauch können sich Zysten bilden IR - Einschränkung postoperativ - z.b. Arthrofibrose nach ACL Plastik nur Extensionseinschränkung: nur Flexionseinschränkung: Extensions- und Flexionseinschränkung:

11 Schmerz ohne Einschränkung? Schmerzlokalisationen bei passiver Testung: Flex -> dorsaler Schmerz: Flex -> ventraler Schmerz: Ext -> ventraler Schmerz: Ext -> dorsaler Schmerz: AR -> medialer Schmerz: AR -> lateraler Schmerz: IR -> lateraler Schmerz: IR -> medialer Schmerz: Valgus in 20 Flex -> medialer Schmerz: Valgus in Ext -> medialer Schmerz: Valgus -> lateraler Schmerz: Varus in 20 Flex -> lateraler Schmerz: Varus -> medialer Schmerz:

12 Widerstandstests R in Ext aus einer 20 Flex-stellung des KG -> anteriorer Schmerz: Bei schmerzhaften R-Tests in Flex werden folgende Extratests empfohlen: R Flex + IR -> medialer Schmerz: R Flex + IR -> lateraler Schmerz: R Flex + IR -> anteromedialer Schmerz: R Flex + AR -> lateraler Schmerz: Meniskusläsionen können entweder bei allen oder auch bei keinem der Wdst.-Tests positiv sein!