Radiosynoviorthese Stand der Dinge. Dr. Michael Herzau

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1 Radiosynoviorthese Stand der Dinge Dr. Michael Herzau

2 RSO Stand der Dinge KV-Bereich Thüringen (2007) Kollegen, die Skelettszintigramme durchführten: 7-8 Kollegen, die Radiosynoviorthesen durchführten: 4 Kniegelenke: 310 andere große/mittlere Gelenke: 221 kleine Gelenke: 298 zum Vergleich: Deutschland jährlich RSO / Jahr Ursachen für Differenz Informationsdefizite der Zuweiser? Ausstattung / Erfahrung der Nuklearmediziner? Auslastung / fehlender Anreiz?

3 RSO Stand der Dinge Indikationen, Strahlenexposition, Durchführung Technische und organisatorische Tipps Hinweise zur Abrechnung

4 Radiosynoviorthese Radio - radioaktives Isotop, Synovialis - Gelenkschleimhaut, Orthese - Wiederherstellung; RSO radiation synovectomy Ziel ist der bindegewebige Umbau der Synovialis.

5 Radiosynoviorthese Indiaktionen Chronische Synovialitis / rezidivierende Gelenkergüsse (bei): Rheumatoide Arthritis Seronegative Spondylarthropathie Aktivierte Arthrose (Osteoarthritis) Kristallarthropathie Villonoduläre Synovitis Arthropathie bei Hämophilie nach arthroskopischer Synovektomie Reizzustand nach TEP-Implantation

6 Radiosynoviorthese Kontraindiaktionen Absolut: Schwangerschaft, Stillen lokale Infektionen und Hauterkrankungen in der Umgebung der Injektionsstelle rupturierte Poplitealzyste massiver Hämarthros (außer bei Hämophilie) Relativ: Kinder / Jugendliche weitgehende Gelenkinstabilität mit Knochendestruktion

7 Radiosynoviorthese Radionuklide Radionuklid Physikalische Halbwertszeit Maximale/mittlere Eindringtiefe Yttriumcitrat- Kolloidsuspension Y-90 Rheniumsulfid- Kolloidsuspension Re-186 Erbiumcitrat- Suspension Er-169 2,7 d 3,7 d 9,5 d 11,0 / 3,6 mm 3,7 / 1,2 mm 1,0 / 0,3 mm

8 Radiosynoviorthese Radionuklide Radionuklid Gelenke Besonderheiten auch ohne Durchleuchtung Kein Verteilungsszintigramm Yttriumcitrat- Kolloidsuspension Y-90 Rheniumsulfid- Kolloidsuspension Re-186 Erbiumcitrat- Suspension Er-169 Kniegelenk Hüftgelenk, Schulter, Ellenbogen, Handgelenk, Sprunggelenk Handwurzel, Fußwurzel, MCP, MTP, PIP, DIP, ACG, SCG

9 Radiosynoviorthese Strahlenexposition RSO Kniegelenk mit 185 MBq Y-90 effektive Dosis ca. 37 msv Tumormorbiditätsrisiko 0,4 genetisches Risiko vernachlässigbar klein Gonadenbelastung der Frau entsprechend einer Rö-LWS a.p., die des Mannes entsprechend einer Rö-Beckenübersicht a.p. RSO mit 70 MBq Re-186 effektive Dosis: ca. 26 msv (30-fach geringer als bei Radiojodtherapie gutartiger Schilddrüsenerkrankungen) RSO mit 30 MBq Er-169 effektive Dosis: < 1 msv Klett et al. Z Rheumatolog 1999, Manil et al. Nucl Med Commun 2001

10 Radiosynoviorthese Durchführung ambulante Therapie, keine besondere Patientenvorbereitung, keine Rehabilitation, günstiges Kosten-Nutzen-Verhältnis Überprüfung der Indikationsstellung bei Überweisungen meist durch Orthopäden, Rheumatologen, Schmerztherapeuten, Unfallchirurgen präinterventionelle Diagnostik: Röntgen (z.a. Knochentumor) Sonographie (Erguß, Synovialis, Poplitealzyste) Mehrphasen-Skelettszintigraphie oder MRT mit Kontrastmittel (Synovialitis als Indikator)

11 Radiosynoviorthese Durchführung ausführliche Aufklärung (Nebenwirkungen und Risiken, Prognose!) technische Qualitätssicherung: Durchleuchtung (nicht zwingend bei RSO Kniegelenk, Verteilungsszintigramm (nicht nach RSO mit Er-169) gleichzeitige intraartikuläre Cortisonapplikation Ruhigstellung des behandelten Gelenkes für 48 Stunden, Begleitperson (Einschränkungen im Straßenverkehr), Thromboseprophylaxe klinische Qualitätssicherung: klinische und sonographische Verlaufskontrolle (nach 3-6 Monaten) Wiederholungstherapien

12 Radiosynoviorthese oberes Sprunggelenk Verdachtsdiagnose Arthritis

13 Radiosynoviorthese oberes Sprunggelenk Aktivität der Arthritis / weitere Gelenke?

14 Radiosynoviorthese oberes Sprunggelenk sonographisches Staging, Punktion

15 Radiosynoviorthese oberes Sprunggelenk Punktion, Arthrogramm, Applikation

16 Radiosynoviorthese oberes Sprunggelenk Arthrogramm, Verteilungsszintigramm

17 Radiosynoviorthese oberes Sprunggelenk Fusion Arthrogramme / Verteilungsszintigramme

18 Radiosynoviorthesen Ergebnisse 2007: 153 RSO Kniegelenke 131 RSO andere große/mittlere Gelenke 83 RSO kleine Gelenke Verlaufskontrolle klinischer Befunde (Schwellung, Bewegungseinschränkung, Schmerzen, Skala 0/4 4/4) und subjektive Erfogsbewertung durch Pat.: Erfolgsrate über alle Gelenke und Indikationen 82% tendentiell besser bei spezifischer Arthritis als bei Osteoarthritis Mödder (2008): in der Literatur der letzten 40 Jahre gemittelte Erfolgsquote aller Gelenke 60-80% Kresnik et al. (2002): Erfolgsrate 72,5% bei RSO Savaser et al. (1999): Therapieversager 13% bei Langzeitstudie

19 Radiosynoviorthesen Ergebnisse (DGN 2008) Zuderman et al. (Dresden) 136 Patienten, RSO 424 Gelenke Erfolgsraten kleine G. 89%, mittlere G. 86% und Kniegelenke 79% Erfolgsraten rheumatoide Arthritis 89%, reaktive Arthrose 79% teilweise Diskrepanz zwischen szintigraphischer und subjektiver Bewertung Hohndorf et al. (Leipzig) RSO bei 51 Patienten nach primärer KTEP-Versorgung wegen Gonarthrose und postoperativem Reizknie Intervall zur OP ohne sicheren Einfluß auf klinisches Ergebnis Szintigraphie als Indikator für Therapieeffekt?

20 Radiosynoviorthese Abrechnung EBM RSO kleine Gelenke oder Radionuklidanwendung in vorgeformten Körperhöhlen 800 Punkte Pauschalen für Y-90, Re-186, Er-169 obligat: Anwendung und Dokumentation, fakultativ: Gelenkpunktion, Bild-Kontrolle Nadellage, Teilkörperszintigraphie höchstens 4 mal pro Behandlungstag

21 Radiosynoviorthese Abrechnung EBM RSO großer und mittlerer Gelenke Punkte Pauschalen für Y-90, Re-186 obligat: Anwendung und Dokumentation einschließlich Teilkörperszintigraphie! fakultativ: Gelenkpunktion, Bild-Kontrolle Nadellage höchstens 2 mal pro Behandlungstag, einmal pro Gelenk GOÄ 5604 Instillation Radiopharmazeutika in Körperhöhlen, Gelenke oder Hohlorgane Punke intraartikuläre Einbringung nicht abgegolten

22 Radiosynoviorthese Diskussion, Tipps RSO bei frozen shoulder, postarthroskopischen Verklebungen RSO der Bakerzyste als Direktpunktion RSO bei chron. Epicondylitis radialis humeri evtl. Verzicht auf Cortison bei Fingergelenken diagnostische und therapeutische Luftinstillation bei RSO Kniegelenk, Gelenkmobilisation unmittelbar nach Injektion, dann strikte Ruhigstellung

23 Vielen Dank für Ihr Interesse.