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Jakob Armbruster
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1 Therapie obstruktiver Lungenkrankheiten Prof. Dr. E.W. Russi Universitätsspital, Zürich Dr. F. Quadri Ospedale San Giovanni, Bellinzona Chronic Obstructive Pulmonary Disease Krankheit, charakterisiert durch eine Behinderung des Atemgas-Flusses, welche nicht vollständig reversibel ist. Diese verläuft progredient und geht einher mit einer abnormen entzündlichen Reaktion der Lunge auf schädigende Partikel oder Gase Chronisch Obstruktive Lungenkrankheit : Kumulative Inzidenz über 25 Jahre 30-40% aller Raucher entwickeln eine 25% entwickeln eine klinisch relevante Prävalenz weltweit Outcomes 12 Orte 9425 Personen BOLD Studie Lancet % 11.8 % Lokke, A et al. Thorax 2006;61: Spirometer V v Volumen Spirogramm FEV 1 FVC Zeit FEV1 FVC p 1 p 2 V V ~ p 1 -p 2 Pneumotachograph V 1 Sekunde > 6 Sekunden t (s) Page 1 1

Diese verläuft progredient und geht einher mit einer abnormen entzündlichen Reaktion der Lunge auf schädigende Partikel oder Gase Chronisch Obstruktive Lungenkrankheit : Kumulative Inzidenz über 25

2 Chronic Obstructive Pulmonary Disease Chronische Bronchitis Bronchiolitis Emphysem Exposition Outcomes Tabak-Rauch, beruflich Zellen Atemwege - Lunge Gewebseffekte Zytokine Chemokine Wachstumsfaktoren Enzyme Arachidonsäure-Metabolismus O 2 -Radikale Husten Auswurf Obstruktive Ventilation Atemnot Becherzell-Metaplasie Destruktion vergrösserte submuköse der Alveolen Drüsen Fibrose Proteolyse glatte Muskulatur Kontraktion Schleim-Produktion Remodelling Emphysem Bronchokonstrikt. Exazerbation Thromboembolie Exazerbation Keine häufige Ursache für eine Exazerbation der wenn Ein akut auftretendes Ereignis im natürlichen Verlauf der Erkrankung, charakterisiert durch Zunahme von Atemnot, Husten und/oder Auswurf in einem Ausmass, welches die übliche Tag zu Tag Variabilität übertrifft und häufig eine Änderung der regulären Behandlung nötig macht Rutschmann, O. T et al. Thorax 2007 Kein Malignom bekannt ist Exazerbations- Symptome: Infekt -Aspekte beinhalten Zeit (GOLD update) Schweregrad GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Spontanverlauf einer Exazerbation bei 136 Patienten Stadium Funktion FEV 1 /FVC < 0.7 I leicht FEV 1 : > 80 % Soll II mittel FEV 1 : %Soll III schwer FEV 1 : % Soll IV schwer FEV 1 : < 30 % Soll oder III & PaO 2 < 8 kpa % im Haus Tage Fletcher et al. The natural history of and emphysema. Oxford University Press 1976 Symptome Page 2 2

Proteolyse glatte Muskulatur Kontraktion Schleim-Produktion Remodelling Emphysem Bronchokonstrikt.

3 Exazerbation Stellenwert von Kortison Exazerbation Antibiotika wie lange? Risiko für Therapie-Versagen Dauer einer Hospitalisation n = mg 10 Tage NEJM 2003; 348: 2618 Chest. 2008; 133: Amoxi/Clav Makrolid Respir Chinolon < 7-10 Tage < 5 Tage Thorax 2008;63: J Antim Chemoth 2008; 62: Exazerbation Differenzialdiagnose - Thromboembolie Unexplained Exacerbation : Prävalenz und Risikofaktoren Computertomographien 43 von 197: LE 22 % Bakterielle Infekte Virusinfekte 22 % Lungenembolie Herzinsuffizienz unbekannt Flow-Limitation während Belastung gesund dynamische Überblähung Ann Intern Med 2006; 144: FRC = FRC FRC < FRC : dynamische Überblähung bei körperlicher Belastung Funktion Atemnot Lebensqualität gesunde Person RV Patient mit RV HRQL? Exazerbationen Dyspnoe Herz Muskeln Belastbarkeit Motivation Gasaustausch Lunge Lungen Zirkulation FEV1 RV/TLC IC Page 3 3

Exacerbation : Prävalenz und Risikofaktoren Computertomographien 43 von 197: LE 22 % Bakterielle Infekte Virusinfekte 22 % Lungenembolie Herzinsuffizienz unbekannt Flow-Limitation während Belastung

4 The Body-Mass Index, Airflow Obstruction, Dyspnea and Exercise Capacity Index in BMI, Obstruktion, Dyspnoe, Exercise: BODE Variable Punkte FEV 1 (%) > < 35 6 Gehtest (m) > < 149 Dyspnoe (MMRC) BMI > 21 < 21 Dyspnoe [Grad] Beeinflussung der Dyspnoe Bronchodilatator Sauerstoff Training LVRS 0 10: höherer Index höhere Sterblichkeit B. Celli et al. NEJM 2004; 350: 1005 Belastungszeit [Minuten] 0 Dauertherapie mit langwirksamen Bronchodilatoren Rehabilitation Dauertherapie mit langwirksamen Bronchodilatoren Rehabilitation topische Steroide bei gehäuften Exazerbationen Page 4 4

Bronchodilatator Sauerstoff Training LVRS 0 10: höherer Index höhere Sterblichkeit B. Celli et al.

5 Dauertherapie mit langwirksamen Bronchodilatoren Rehabilitation topische Steroide bei gehäuften Exazerbationen O 2, Chirurgie LVRS, TPL Bronchodilatatoren Klinische Effekt - Überblick Bronchodilatator FEV1 IC Dyspnoe HRQL Belastbarkeit SABA Atrovent LABA Spiriva Theophylline RCT viele; grosses n RCT, wenige; kleines n Stabile Wirkung von ICS & LABA Stabile Einfluss von inhalierten Steroiden auf die Abnahme der Lungenfunktion Inhaled Steroids Effect Evaluation in (ISEEC) Studie Calverly 12 M FEV 1 : 44 % S & F, S, F n: 1465 Gesundheitszustand, Exazerbationen Szafranski 12 M FEV 1 : 36 % B & For n: 812 LUFU, Exazerbationen Calverley 12 M FEV 1 : 36 % B & For n: 1207 Gesundheitszustand, Exazerbationen Calverley 3 J FEV 1 : 44 % S & F n: 6112 Gesundheitszustand, Exazerbationen Keine Beeinflussung der Abnahme des FEV 1 Lancet 2007; 370: Chest. 2007; 131: The TORCH (TOwards a Revolution in Health) Survival - Study Protocol 3 Jahre multizentrisch, multinational, Placebo-kontrolliert, doppelblind, randomisiert, parallele Gruppen J Raucher oder Exraucher > 10 PY FEV 1 < 60% (FEV 1 /FVC: < 0.7) Placebo: n: x tgl. Salmeterol (50 ug) n: 1510 FC (500 ug) n: 1510 FCS * (50/500 ug) n: 1510 Resultate: 2006 NEJM 2007;356: % rel. Reduktion in der Mortalität (P=0.052) 25% Red. Exazerbationshäufigkeit Besserung der Lebensqualität Ansprechen auf Bronchodilatoren UPLIFT Studie: Understanding Potential Long-term Impacts on Function with Tiotropium Patienten n Alter (J) Raucher PY FEV 1 % Soll vor Inhalation GOLD Stadium Stadium II Stadium III Stadium IV ± % 48.7 ± ± Eur Respir J 2008; 31: Page 5 5

Steroiden auf die Abnahme der Lungenfunktion Inhaled Steroids Effect Evaluation in (ISEEC) Studie Calverly 12 M FEV 1 : 44 % S & F, S, F n: 1465 Gesundheitszustand, Exazerbationen Szafranski 12 M FEV

6 Ansprechen auf Bronchodilatoren Tripel-Therapie? 4 Hübe Ipratropium (80ug), 1 h später 4 Hübe Salbutamol (100 ug) 65.5% > 15% 55 % > 200 ml LABA + ICS + LAMA Salmeterol, Fluticason, Tiotropium Seretide (Symbicort ),Spiriva Salmeterol + Fluticason + Tiotropium Eur Respir J 2008; 31: FEV 1 : 1.0 L (38% Soll) n: 449 Alter: 68 J 50 PJ ¼ raucht weiter kein Einfluss auf Exazerbationen aber: auf Lebensqualität, Spirometrie, Hospitalisationsrate Ann Intern Med, Apr 2007; 146: Tripel-Therapie? LVRS Konzept LABA + ICS + LAMA Salmeterol, Fluticason, Tiotropium Seretide (Symbicort ),Spiriva Salmeterol + Fluticason + Tiotropium FEV 1 : 47% Soll n: 30 Alter: 63 J 46 PJ verbessert Dyspnoe weniger rescue Medikation Raw e Pdi = T / r Thorax 2008; 63: Lungentransplantation Page 6 6

0 L (38% Soll) n: 449 Alter: 68 J 50 PJ ¼ raucht weiter kein Einfluss auf Exazerbationen aber: auf Lebensqualität, Spirometrie, Hospitalisationsrate Ann Intern Med, Apr 2007; 146: 545-555

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