Arbeitsgruppe Kardiovaskuläre Intensiv- und Notfallmedizin : Der kardiogene Schock. Pharmakologische Therapie und Mikrozirkulation

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Horst Weber
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1 Arbeitsgruppe Kardiovaskuläre Intensiv- und Notfallmedizin : Der kardiogene Schock Pharmakologische Therapie und Mikrozirkulation Christian Jung Klinik für Innere Medizin I, Friedrich-Schiller-Universität Jena

2 Behandlungsziele: frühestmögliche koronare Reperfusion die Aufrechterhaltung bzw. Wiederherstellung einer adäquaten Perfusion und Oxygenierung der vitalen Organe die Prävention und Begrenzung des Multiorgandysfunktions-Syndroms (MODS) die frühzeitige Versorgung mechanischer Infarktkomplikationen Leitlinie Kardiogener Schock, 2010

3 (Pharmakologische) Therapie Revaskularisation Mechanische Unterstützungssysteme Dosierte Volumengabe Beatmung Operative Verfahren Medikamentöse Therapie Inotrope Substanzen Vasopressoren Vasodilatatoren Leitlinie Kardiogener Schock, 2010

5 Initialtherapie: Vorsichtige Hämodynamikziele: Gabe von 500ml Volumen / Volumenmangel ausschließen Dobutamin (2,5-10 µg/kg/min) MAP mm Hg, Noradrenalin, HI > 2,5 l wenn x min kein -1 x ausreichender m -2 und Perfusionsdruck erzielt wird. SVR um dyn x s x cm -5 Leitlinie Kardiogener Schock, 2010

8 Dobutamin α 1 -, β 1 - und β 2 -Agonist Steigert myokardiale Kontraktilität bei gleichzeitiger Reduktion der Nachlast Myokardialer Sauerstoffverbrauch steigt Im Schock keine erhöhte Sterblichkeit, im Gegensatz zu Dopamin und Adrenalin Inotropikum der Wahl Leitlinie Kardiogener Schock, 2010

9 Dopamin Unterschiedliche Empfehlungen in den Leitlinien Fehlende Nephroprotektion Aktuell keine Rationale für den Einsatz in den deutschen Leitlinien Erhöhte Sterblichkeit und mehr Rhythmusereignisse (SOAP Studien) Leitlinie Kardiogener Schock, 2010

10 Noradrenalin Vasopressor der Wahl Keine Dosisobergrenze, aber jenseits von 1µg/kg/min prognostisch ungünstig Adrenalin: potenter, aber mehr myokardiale Ischämie und Tachyarrhythmien. Erhöhte Sterblichkeit in Kohortenstudien Septischer Schock: schlechtere Darmperfusion

11 Levosimendan Steigerung der Inotropie durch Ca 2+ - Sensibilisierung sowie K + -Kanal-vermittelte Vasodilatation Studiendaten im CS noch unzureichend Verbesserung des Herzindex möglich Levosimendan bei nicht ausreichendem hämodynamischen Ansprechen auf Katecholamine versucht werden.

12 Milrinon Phosphodiesterase-III-Inhibitoren Inhibitoren (Abbauhemmung von camp): Zunahme der Inotropie. Reduktion des systemischen Gefäßwiderstandes Kein Bolus Hypotonie Zunahme von Rhythmusstörungen Einsatz bei unzureichendem Ansprechen auf Katecholamine kann versucht werden.

13 Vasodilatatoren Nitrate, Nitroprussidnatirum, Nesiritide Verbesserung der Hämodynamik und der Mortalität Bei MAP > 75 mm Hg und erhöhter Nachlast (SVR > dyn*sec*cm-5) ) und Reduktion der Katecholamine reduziert/beendet.

14 Was ist Mikrozirkulation / Mikrofluss? Fluss in Widerstandsgefäßen, Arteriolen, Kapillaren und Venolen (und die Dichte dieses Gefäßnetzwerkes) Wichtig für den Gas- und Nährstoff- Austausch im Gewebe (Jung et al., Medizinische Klinik, 2008) Erhöhtes Blutlaktat ist ein unabhängiger Prognoseparameter im Kardiogenen Schock (Schreiber et al., Resuscitation, 2002)

15 Visualisierung der sublingualen Mikrozirkulation gesund Schock De Baker et al. Amer J Respir Crit Care Med 2002

16 Eigene Daten

Im kardiogenen Schock? Mikrozirkulation ist schlecht! (De Backer et al., Am Heart J., 2004) Sowohl Gefäßdichte als auch Fluss nimmt ab. (Den Uil et al., 2009, Jung et al.

17 Im kardiogenen Schock? Mikrozirkulation ist schlecht! (De Backer et al., Am Heart J., 2004) Sowohl Gefäßdichte als auch Fluss nimmt ab. (Den Uil et al., 2009, Jung et al., 2009) Einschränkung der Mikrozirkulation korreliert mit Laktatlevel. (Jung et al., 2009, De Backer et al., 2010) Veränderung der Mikrozirkulation ist prognostisch relevant. (De Backer et al., 2004, Den Uil et al., 2010)

18 den Uil C A et al. Eur Heart J 2010

19 den Uil C A et al. Eur Heart J 2010

20 den Uil C A et al. Eur Heart J 2010

21 Therapieregime und Mikrozirkulation Jung et al., Critical Care, 2010

22 Intensive Care Med, 2009

23 Untersuchung der Mikrozirkulation sollte Teil von Studienprotokollen sein, insbesondere von IABP, anderen Assist Devices, Flüssigkeitsgabe, inotropen Substanzen Früherkennung von Organversagen? Mikrozirkulation: ein Therapietarget?

24 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

25 Sidestream--Darkfield (SDF) Sidestream

26 MAS : Microvision Analysis Software Vessel Size: small: 10-25µm; medium: 26-50µm large: µm Microvascular Flow Index (MFI): 0: no flow; 1: intermittent flow; 2: sluggish flow; 3: continuous flow

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