Ischämietest und Herzkatheteruntersuchung

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1 Ischämietest und Herzkatheteruntersuchung Was sollte der Pneumologe wissen? Lungenfunktionstagung Barmelweid, 10. Dezember 2015 PD Dr. med. Otmar Pfister Leiter Herzinsuffizienz und Rehabilitation Klinik für Kardiologie Universitätsspital Basel

2 Übersicht Ischämiesuche (Diagnostik KHK): Wann und wie? Stress-Echokardiografie Kardio MRI Myokardszintigrafie Linksherzkatheter Rechtsherzkatheter

3 Indikation für einen nicht-invasiven Ischämiest Diagnostik der koronaren Herzkrankheit Präoperative Abklärung Therapiekontrolle

4 Definition der typischen Angina pectoris Retrosternale Schmerzen oder Beschwerden Provozierbar durch körperliche Belastung / Emotionen Besserung in < 10 min durch Ruhe oder Nitro Typisch: 3/3 Atypisch: 2/3 Nicht-anginös: 1/3

5 Vortest-Wahrscheinlichkeit Hoch (>84%) Mittel Tief (< 13%) gemäss Diamond and Forrester

6 Fall 1

7 Fall 1

8 Fall 2: Ruhe EKG

9 Fall 2: EKG bei 125 Watt, Angina

10 Fall 2: EKG Erholungsphase

11 Fall 3

12 Wahl des optimalen Ischämiesuchtestes Baseline EKG Veränderungen (Vorhergegangene Revaskularisation) nein ja fähig Velo zu fahren fähig Velo zu fahren ja nein ja nein Ergometrie Pharmakologisch Bildgebung Ergometrie Bildgebung Pharmakologisch Bildgebung

13 Kontraindikationen für Stresstest Akute koronare Herzkrankheit Symptomatische Rhythmusstörungen Akute Myo-/Peri-/Endokarditis Ausgeprägte Hypertonie (220/120 mmhg) Symptomatische Aortenstenose/Ao-aneurysma V.a. Aortendissektion Akute nicht kardiale Erkrankungen - akute Lungenembolie - Infekte

14 Richtiges Monitoring und Ausrüstung Nie alleine mit Patienten Allgemeineindruck Liege neben dem Ergometer/Treadmill Monitor Defi Notfallmedikamente Ambu-Beutel

15 Abbruchkriterien Blässe, Cyanose, Bewusstseinstrübung BD oder Frequenzabfall bei steigender Belastung BD Anstieg > mmHg ST Hebungen ST Senkungen mit klarer AP Symptomatik Höhergradige ventrikuläre Rhythmusstörungen (VT, gehäufte Couplets, Triplets) av Blockierungen Linksschenkelblock (relativ)

16 Ist die Ergometrie sicher? Mortalität 1: : Kammerflimmern/Infarkt 1:7000 1:8000 Spezialsituation (post-mi): Fataler MI od. kardiale Ruptur 0.03% Non-fatal MI od. erfolgreiche REA 0.09% Komplexe Arrhythmien 1.4% Submaximale Belastung Symptomlimitierte Tests 1.9 fach höheres Risiko

17 Ergometrie Vorteile Standardtest Breit verfügbar Gut validiert Niedrige Kosten Nachteile Nicht leistungsfähige Patienten nicht verlässlich Gegenüber anderen Stresstest niedrigere Sensitivität und Spezifität Spezifität schlecht bei vorbestehenden Veränderungen im Ruhe-EKG i.d.r. keine Lokalisation und Aussage über Ausmass der myokardialen Ischämie

18 Myokardperfusionsszintigraphie (MPS)

19 Myokardperfusionsszintigraphie (MPS) Vorteile Gut validiert LV-Funktion und Grösse kann bestimmt werden Ausmass und Lokalisation einer Ischämie bestimmbar Quantifizierung korreliert mit Prognose Medikamentöse Belastung möglich Adenosin, Dobutamin, Dipyridamol Nachteile Hohe Kosten Zeitaufwendig Radioaktive Strahlenexposition

20 Stressechokardiografie

21 Stressecho Vorteile Beurteilung von regionalen Wandbewegungsstörungen und regionaler Verdickung des Myokards Vergleichbare Sensitivität und Spezifität mit MPS Breit verfügbar Medikamentöse oder ergometrische Belastung möglich Relativ geringer Zeitaufwand Multiple weitere Parameter können erfasst werden (LVEF, Vitien, Wanddicke etc.) Perfusionsaufnahmen mit KM können durchgeführt werden Nachteile Interpretation stark untersucher- und patientenabhängig und schwierig bei vorbestehenden Wandbewegungsstörungen

22 Kardio-MRI

23 Kardio-MRI 23 mba.ch

24 Kardio-MRI Vorteile Multiple weitere Parameter können erfasst werden (LVEF, Vitien, Wanddicke etc.) Beurteilung der Funktion und Perfusion Narbe und Viabilität kann visualisiert werden Keine radioaktive Strahlung Nachteile Begrenzt verfügbar Schrittmacher / Defibrillator Kontraindikation Hohe Kosten Relativ hoher Zeitaufwand Nur medikamentöse Belastung möglich

25 Linksherzkatheter (Koronarangiografie) mba.ch

26 Verschluss der linken Koronararterie vorher nachher

27 Rechtsherzkatheter Rechtskatheter Interpretation

28 Werner Forssmann: Mit solchen Kunststücken habilitiert man sich im Zirkus und nicht an einer anständigen deutschen Klinik (Ferdinand Sauerbruch)

29 Rechtsherzkatheter Indikationen Beweis einer pulmonalen Hypertonie (Goldstandard) Hämodynamische Klassifikation der pulm. Hypertonie (präkapillär / postkapillär / kombiniert) Reversibilitäts-Prüfung bei pulm. art. Hypertonie Gruppe 1 Dokumentation der pulmonalen Hämodynamik bei Transplantations- Kandidaten (Lunge / Herz / Leber) Diagnose der Herzinsuffizienz mit erhaltener Pumpfunktion (Nachweis von erhöhten Füllungsdrücken trotz normaler linksventrikulärer Ejektionsfraktion) Abklärung bei Vitien (Mitralinsuffizienz, Mitralstenose, Shunt-Vitien (ASD)

30 Rechtsherzkatheter Re-Kath Durchführung Basics Zugang V. cephalica V. jugularis V. femoralis Einschwemmkatheter, 6 F Seldinger-Technik Durchleuchtung Arterieller Druck (nicht-invasiv, invasiv) Arterielle Sauerstoffsättigung (nicht-invasiv, invasiv)

31 Rechtskatheter: Durchführung

32 RV CAVE: Atemvariabilität

33 Definition der pulm. Hypertonie CO normal or reduced Mean PAP 25 mmhg PCWP 15 mmhg präkapillär PCWP > 15 mmhg postkapillär

34 LV pressure (mmhg) PH bei Linksherzinsuffizienz Diastolic dysfunction Normal LV volume (ml/m 2 ) Terminologie Wedge Druck Diast. Druckdifferenz Isolierte postkapilläre PH > 15 mmhg < 7 mmhg Kombinierte postkapilläre und präkapilläre PH > 15 mmhg 7 mmhg

35 Fall: Patient 73 Jahre 1.) COPD Gold II - Lungenemphysem - FEV1/VC 46%; FEV1 49% (62% nach Inhalation), TLC 99% Soll - O2-Sättigung Raumluft: 86% - Heimsauerstoff-Therapie seit 01/ ) Mittelschweres Schlafapnoesyndrom - unter CPAP Therapie 3.) Valvuläre und koronare Herzkrankheit - St. n. Aortenklappenersatz und 1-fach AKB auf linke Koronararterie - St. n. rez. PTCA/Stenting der rechten Koronararterie

36 Fall: Echo

37 Echo-Screening PH unlikely PH possible PH likely TRV 2.8 m/s, PA systolic pressure 36 mmhg and no additional echo variables suggestive of PH TRV 2.8 m/s, PA systolic pressure 36 mmhg and presence of additional echo variables suggestive of PH TRV m/s, PA systolic pressure mmhg TRV > 3.4 m/s, PA systolic pressure > 50 mmhg Galiè N, et al. Eur Heart J 2009; 30:

38 mpap measured by RHC (mmhg) Korrelation Echo / Re-Kath False negative: at least 10/24 (42%) Positive predictive value: 14/22 (64%) TRV (m/sec) Parent F, et al. N Engl J Med 2011; 365:44-53 (appendix).

39 Fall: Rechtsherzkatheter re Atrium re Ventrikel Pulmonalarterie Wedge-Position syst=43 P syst=43 P mean=31 9 mmhg a=11 v=8 diast=9 P diast=22 9 mmhg

40 Fall: Interpretation Re-Kath

41 Take home message 1. Bei Linksschenkelblock oder Schrittmacherrhythmus ist eine Ergometrie bezüglich Ischämie nicht aussagekräftig 2. Die Myokardszintigrafie, die Stressechokardiografie und das Kardio- MRI haben eine vergleichbare Sensitivität und Spezifität um eine Ischämie nachzuweisen. Die Wahl des Ischämietests ist abhängig von der jeweiligen Verfügbarkeit und spezifischen Patientencharakteristika 3. Die Güte der Stressechokardiografie ist stark untersucher- und patientenabhängig 4. Die Linksherzkatheteruntersuchung ist der Goldstandard zur Diagnose einer koronaren Herzkrankheit. Sie hat aber eine limitierte funktionelle und prognostische Aussagekraft 5. Der Rechtsherzkatheter ist essentiell in der Diagnose und Therapieplanung der pulmonalen Hypertonie

42 Vielen Dank

43 ???