MRT des Herzen: Vitalität

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1 MRT des Herzen: Vitalität J. Lotz Diagnostische Radiologie Medizinische Hochschule Hannover MRT Koronare Herzkrankheit: Ischämie und Infarkt Perfusionsreserve Diastolische Dysfunktion Reg. Wandbewegungsst EKG Veränderung Angina pectoris Infarkt KHK Diagnostik: Gibt es eine induzierbare Ischämie?

2 Ischämiediagnostik 1. Hat der Patient eine koronare Herzerkrankung? 2. Patient hat eine KHK: Gibt es vitales Gewebe? Vitales Gewebe profitiert von Revaskularisation (PTCA / Bypass) Ischämiediagnostik 1. Hat der Patient eine koronare Herzerkrankung? First pass Myokardperfusion +/- Streß

3 Diagnostik Coronarstenose Stress First Pass Perfusion Adenosin 140µg/kg/min Gadolinium 2 x 0.05 mmol/kg Adenosin erweitert Koronararterien Myocardium distal der Stenose hypoperfundiert (steal-effect) Ruhe Indikation: Quasi akzeptiert. Probleme bei Korrelation mit PET / SPECT. Große Studien gegenüber PET / SPECT / Echo laufen Stress Adenosin 140µg/kg/min Gadolinium 0.1 mmol/kg Adenosin erweitert Koronararterien Myokard distal der Stenose hypoperfundiert (steal-effect) Inferoseptaler Perfusionsdefekt bei RCA-Stenose Indikation: Quasi akzeptiert. Ischämiediagnostik Stress First Pass Perfusion Stress Ruhe Ruhe Stres s Spect Kath

4 Ischämiediagnostik 2. Patient hat eine KHK: Gibt es vitales Gewebe? Delayed enhancement Bilder (LE) (15-20 min post KM) Late Enhancement: Infarktnachweis Tiermodell Hund: Ligatur LCx LAD Vergleich Histologie (Triphenyltretrazolin) T T C Bright = Dead Kim et al, Circulation : 1992 Akuter Infarkt: > 15min Wartezeit Überschätzen der Infarktzone: 9-12% Chronischer Infarkt: >10 min Wartezeit M R T Gute Übereinstimmung mit Infarktgröße Mahrholdt et al, Circulation : 2322

5 Vitalität: Hibernating Stunned Infarkt Hibernating Insuffizente Perfusion, aber kein Infarkt Reversibel nach adäquater Reperfusion Stunned Wiederhergestellte Perfusion aber (noch) eingeschränkte Motilität Vitales Myokard, nach Intervention, reversibel Infarkt Irreversibel geschädigtes Myokard Late Enhancement Kontrastmittelgabe: 0,1 0,15 mmol/kg KG Gd Nach >15 min KM Anreicherung im Infarkt Ursache: Verzögerte KM Ausscheidung Vergrößerter Extrazellularraum Interstitielles Ödem 20min CM

6 Late Enhancement: Prognose Grad der Transmuralität korreliert mit Erfolg nach Revaskularisation >75% Transmuralität kein wesentlicher Therapieerfolg Kim et al, N Engl J Med 2000; 343:1445 Late Enhancement vs. PET PET = Goldstandard MRT Sensitivität: 86% MRT Spezifität: 94% Für Vitalität MRT = Goldstandard PET unterschätzt Infarkt PET übersieht subendokardiale Infarkte Klein et al Circulation :

7 T2 - Bildgebung T2 - Bildgebung Alter oder frischer Infarkt? Überschätzt Infarktgrösse Zeigt aber frischen Infarkt an Late enhancement T2 Beispiele: Delayed Enhancement Transmurale Narbe nach akuter Vorderwandinfarkt

8 Beispiele: Delayed Enhancement Transmurale Narbe nach akuten Hinterwandinfarkt Late Enhancement Late Enhancement Beispiele: Delayed Enhancement Transmurale Narbe nach akuten Vorderwandinfarkt, epikardiales LE (Perikarditis), LV-Thrombus Η ο µ β α χ η ε τ α λ. Ε υ ρ ο π ε α ν Ηε α ρ τ

9 Beispiele: Delayed Enhancement Transmurale Narbe nach akuten Hinterwandinfarkt Mit Beteiligung des rechten Ventrikels Η ο µ β α χ η ε τ α λ. Ε υ ρ ο π ε α ν Ηε α ρ τ Fall 1

10 22 jähriger Mann Plötzliche Angina MRT Tag 2 nach Infarkt

11 MRT Tag 2: Diagnose? Frage 1 Was ist das? Dicker Hund Maligner Tumor Transmuraler Infarkt + Thrombus

12 Vorderwandinfarkt + Spitzenthrombus Microvaskuläre Obstruktion Fall 2 28 jährige Mutter Myokarditis post partum vor 2 Jahren Zufallsbefund bei Kontrolle vor 1 Woche

13 Frage 2 Diagnose? 1 Herzwandaneurysma 2 3 Dysplasie LV- Wand Akute Myokarditis

14 Herzwandaneurysma nach Infarkt bei Myokarditis Fall 3 46 jähre Frau Perimyokarditis mit positivem Troponin im Jan 2004 Kontrolle bei leicht eingeschränkter LV Funktion EKG mit residualen Veränderungen

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16 Frage 3 Was ist das? Infarkt bei Myokarditis Artefakt (Wie SPECT) Perakute Cardiomyopathie

17 Infarkt nach Perimyokarditis Fall 4

18 47 jährige Frau vor 6 Mo Infarkt Vorstellung mit Angina pectoris R U H E Ischämie? Infarkt? 47 jährige Frau vor 6 Mo Infarkt Vorstellung mit Angina S T R E S S Late Enhancement Late Enhancement

19 Frage 4 Was ist das? Nur induzierbare Ischämie Ischämie + Infarkt Alles Artefakte Hibernating + Infarkt Bypass - OP R U H E Late Enhancement S T R E S S

20 Late Enhancement Vitalität + Zufallsbefunde Vitalität: Hibernating Stunned Infarkt Funktion Perfusion Infarkt Late enhancement Hibernating - Stunned normal - Infarkt +

21 Late enhancement - Muster Subendokardial Intramural Epikardial transmural Ischämie x x Myokarditis x x x Cardiomyopathie Herzinfarkt: Vitalität MRT Vitalität: Late enhancement (LE) + Klinik Altersbestimmung : LE + T2-Bildgebung + Wandmorphe Hibernating: Zusammenschau Perfusion, Funktion, LE Unterscheidung zum LE bei Kardiomyopathie: Muster des LE + Klinik