Nuklearmedizinische Herzdiagnostik Prognoseabschätzung und Therapieevaluation

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1 36. Jahrestagung der RWGN 2009 Bildfeld Nuklearmedizinische Herzdiagnostik Prognoseabschätzung und Therapieevaluation O. Lindner Herz- und Diabeteszentrum NRW Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum Institut für Radiologie, Nuklearmedizin und Molekulare Bildgebung

2 Risiko- und Prognoseindikatoren - Ausdehnung und Ausgeprägung von Ischämien oder Infarkten - Transitorische ischämische Dilatation - Lungen-Herz Ratio SPECT - LVEF, EDV, ESV - post-stress LVEF < Ruhe LVEF gated SPECT

3 Risiko- und Prognoseindikatoren - Ausdehnung und Ausgeprägung von Ischämien oder Infarkten - Transitorische ischämische Dilatation - Lungen-Herz Ratio SPECT - LVEF, EDV, ESV - post-stress LVEF < Ruhe LVEF gated SPECT

4 Quantifizierung der Perfusion segmentiertes Polartomogramm (17- oder 20-Segmente) relative Aktivitätsverteilung (%) normiert auf das Aktivitätsmaximum semiquantitative visuelle Beurteilung der Segmente automatische Generierung mit Normaldatenbanken 0 normal 70 % 1 Aktivität gering (equivocal) % 2 Aktivität mäßig % 3 Aktivität deutlich % 4 fehlende Aktivitätsbelegung < 10 % Zoghbi GJ, Iskandrian AE. Exercise myocardial perfusion imaging. In: Iskandrian AI, Garcia EV, eds. Nuclear Cardiac Imaging. New York: Oxford University Press; 2008:

5 Semiquantitative Auswertung/Scores - 20-Segment-Modell - Short Axis Apical Mid 1 Basal LAD RCA LCX Vertical Long Axis basal anterior 2 basal anteroseptal 3 basal inferoseptal 4 basal inferior 5 basal inferolateral 6 basal anterolateral 7 mid anterior 8 mid anterosepatal 9 mid inferoseptal 10 mid inferior 11 mid inferolateral 12 mid anterolateral 13 apical anterior 14 apical anteroseptal 15 apical inferoseptal 16 apical inferior 17 apical inferolateral 18 apical anterolateral 19 anteroapical 20 inferoapical Nachteil: Apex überrepräsentiert (8/20 Segmente = 40 % Myokard)

6 Standardisiertes Polartomogramm - 17-Segment-Modell - Apex (5/17 Segmente = 30 % Myokard) Cerqueira. J Nucl Cardiol 2002;9:

7 Quantifizierung der Perfusion segmentiertes Polartomogramm (17- oder 20-Segmente) relative Aktivitätsverteilung (%) normiert auf das Aktivitätsmaximum semiquantitative Beurteilung der Segmente automatische Generierung mit Normaldatenbanken 0 normal 70 % 1 Aktivität gering (equivocal) % 2 Aktivität mäßig % 3 Aktivität deutlich % 4 fehlende Aktivitätsbelegung < 10 % Zoghbi GJ, Iskandrian AE. Exercise myocardial perfusion imaging. In: Iskandrian AI, Garcia EV, eds. Nuclear Cardiac Imaging. New York: Oxford University Press; 2008:

8 Quantifizierung der Perfusion SSS (Summed Stress Score) SSS (%) SRS (Summed Rest Score) SRS (%) SDS (Summed Difference Score) SDS (%) Berechnung Summe der Scores aller Segmente der Stress Aufnahme SSS x 100 / 80 (20 Seg) SSS x 100 / 68 (17 Seg) Summe der Scores aller Segmente der Ruhe Aufnahme SRS x 100 / 80 (20 Seg) SRS x 100 / 68 (17 Seg) SSS - SRS SDS x 100 / 80 (20 Seg) SDS x 100 / 68 (17 Seg) Bedeutung Ausmaß von Ischämien und Infarkten Ausmaß von Infarkten Ausmaß von Ischämien

9 SSS 9 (11%) SRS 0 (0%) SDS 9 (11%)

10 Prognose bei normaler Myokardszintigraphie Frauen Männer 0,6 0,6 n = 7376 KHK Keine KHK 0,4 1,4 Adenosin Ergometrie 0,4 0,7 0 0,5 1 1,5 2 Kardiale Ereignisrate (%/a) Hachamovitch. JACC 2003;41:

11 Prognose bei normaler Myokardszintigraphie n = J, männl Ergo Keine KHK 80 J, männl Adenosin Keine KHK 0,1 0,1 1,5 1,6 1. Jahr 2. Jahr 50 J, männl KHK 0,9 1,5 80 J, männl KHK 1,4 2,4 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 kardiale Ereignisrate (%/a) Hachamovitch. JACC 2003;41:

12 Prognose bei normaler Myokardszintigraphie und Diabetes n = 7376 Kein Diabetes 0,3 0,5 Männer Frauen Diabetes 1,0 1,8 0 0,5 1 1,5 2 kardiale Ereignisrate (%/a) Hachamovitch. JACC 2003;41:

13 Perfusion und kardiales Risiko Jährliche Ereignisrate (%) Herztod Infarkt 2,9 2,9 2,7 2,3 0,8 0,5 0,3 < > 16 SSS [%] low risk intermediate high risk 4,2 Hachamovitch R. Circulation 1998; 97:

14 Prognosebeurteilung mit 17- oder 20-Segment Scoring Kardiale Mortalitätsrate [%/Jahr] Seg 20-Seg 3,1 2,8 2,2 2,2 1,5 1,5 0,4 0,4 4,7 4,5 < > 20 Summed Stress Score [%] Beide Ansätze liefern die gleiche prognostische Aussage. Berman, D. J Nucl Cardiol 2004;11:

15 Perfusionsscores 100% Praxis KH Uni 80% 81% 64% 64% 60% 52% 40% 20% 17% 13% 17% 13% 23% 0% immer ggl bis selten nie

16 Risiko- und Prognoseindikatoren - Ausdehnung und Ausgeprägung von Ischämien oder Infarkten - Transitorische ischämische Dilatation - Lungen-Herz Ratio SPECT - LVEF, EDV, ESV - post-stress LVEF < Ruhe LVEF gated SPECT

17 TID - Pathologisch TID > 1,12 - Folge passagerer LV Dilatation bei Ischämien infolge von Mehrgefäßerkrankungen - Subendokardiale Ischämien (z. B. HHK)

18 Lungen-Herz Ratio - Erhöhter LHR weist auf eine pulmonalkapilläre Druckerhöhung hin. - Herzinsuffizienz durch ausgedehnte Ischämien, Mitralklappenfehlern oder Kardiomyopathien - Tl-201 > 0,5 als pathologisch - Tc-99m Perfusions-Radiopharmaka pathologischer Bereich nicht so genau wie für Tl-201 definiert. Der Normwert liegt < 0,3.

19 Risiko- und Prognoseindikatoren - Ausdehnung und Ausgeprägung von Ischämien oder Infarkten - Transitorische ischämische Dilatation - Lungen-Herz Ratio SPECT - LVEF, EDV, ESV - post-stress LVEF < Ruhe LVEF gated SPECT

20 Gated SPECT 60% 50% 40% 30% 46% 46% 42% 36% 43% 42% 39% 32% % 31% 31% 20% 14% 10% 0% Gated Ruhe Gated Stress Gated Re+Ex

21 Was bringt gated SPECT?

22 Gated SPECT: Risikostratifizierung 2686 Patienten > 12 Monate Follow-Up Kardiale Mortalitätsrate [%/Jahr] Die belastungsinduzierte Ischämie ist der stärkste Prädiktor für einen nichttödlichen Myokardinfarkt Die LVEF ist der stärkste Prädiktor für einen Herztod EF (%) Sharir T. J Nucl Med 2001; 42:

23 LVEF und Risiko n=5366 Je schlechter die EF, desto höher das Risiko. Hachamovitch. JNC 2006;13:

24 EF, Perfusion und Risiko n=5366 Je schlechter die EF, desto höher das Risiko. Zusätzlich steigt das Risiko mit der Ischämieausdehnung an. Hachamovitch. JNC 2006;13:

25 EF, Perfusion und Risiko n=5366 Je schlechter die EF, desto höher das Risiko. Zusätzlich steigt das Risiko mit der Ischämieausdehnung an. Hachamovitch. JNC 2006;13:

26 EF, Perfusion und Risiko n=5366 LVEF (gated SPECT) und Perfusion liefern unabhängig voneinander prognostische Informationen. Hachamovitch. JNC 2006;13:

27 Risiko- und Prognoseindikatoren - Ausdehnung und Ausgeprägung von Ischämien oder Infarkten - Transitorische ischämische Dilatation - Lungen-Herz Ratio SPECT - LVEF, EDV, ESV - post-stress LVEF < Ruhe LVEF gated SPECT

28 Unterschied zwischen Ruhe und post- Stress LVEF Normal Ischämie Infarkt Änderung der LVEF [%] Bei Ischämie nach Belastung Abfall der post-stress LVEF. Abfall der post-stress LVEF korrelierte mit der Ausmaß der Ischämie. Paul. Eur J Nucl Med 1999;26:

29 Diagnostik der 3-G-KHK 150 P < 0, P < 0,01 Χ² Lima. J Am Coll Cardiol 2003;42: Klinik Klinik Klinik Klinik + Ex + Ex + Ex + SPECT + SPECT + Funktion

30 Bedeutung für die Therapie

31 Myokardszintigraphie und therapeutische Implikationen Kardiale Mortalitätsrate (%) Medik. Therapie Revaskularisation 6,7 n = ,8 3,7 3,3 2,9 1,8 2,0 1,0 0,3 0, > 20 % ischämisches Myokard Ischämie bestimmt Prognose und definiert den therapeutischen Ansatz. Hachamovitch R. Circulation 2003;107:

32 COURAGE Trial 2287 Patienten mit stabiler AP und signifikanter KHK + Ischämienachweis Prospektiv randomisierte Studie 1138 Pat. medikament. Therapie vs.1149 Pat. PTCA + medikament. Therapie Kein Vorteil durch PTCA hinsichtlich Überleben oder Reinfarkthäufigkeit Boden WE. N Eng J Med 2007; 356: 1503

33 COURAGE Subanalyse - Ischämie Reduktion Patienten mit mäßiger bis deutlicher Ischämie vor Therapie 100 % Ischämie Reduktion 5 % 80 % 60 % 40 % 20 % 78 % p = % 0 % PTCA + med. Th. (n=54) Med. Th. (n=51) Shaw LA. Circulation 2008;117:

34 COURAGE Subanalyse - Kardiale Ereignisse und Ischämiereduktion - p=0.001 Kardiale Ereignisrate 40 % 30 % 20 % 10 % 16 % 32 % 0 % Ischämie Reduktion 5 % (n=68) Keine Ischämie Reduktion (n=37) Shaw LA. Circulation 2008;117:

35 Myokardszintigraphie und therapeutische Implikationen Kardiale Mortalitätsrate (%) Medik. Therapie Revaskularisation 6,7 n = ,8 3,7 3,3 2,9 1,8 2,0 1,0 0,3 0, > 20 % ischämisches Myokard Ischämie bestimmt Prognose und definiert den therapeutischen Ansatz. Hachamovitch R. Circulation 2003;107:

36 Prognostischer Nutzen durch diagnostische Verfahren Χ² n.s. P < 0,01 25 P < 0,01 n.s. 33,5 33, ,1 7,4 0 Iskandrian. JACC 1993;22: Klinik Klinik Klinik Klinik Alle + Ex + Ex + Ex + Kath + SPECT

37 Paradigma Keine Stenose + = Gute Prognose, keine KHK + Stenose = Gute Prognose trotz KHK + Stenose = Schlechte Prognose Intervention

38 NVL Chronische KHK Die nuklearmedizinischen Verfahren liefern wichtige Informationen über die Prognose des Patienten. So ist eine unauffällige Myokardszintigraphie ein guter prognostischer Marker, der mit Todes- und Infartraten im Bereich der normalen Bevölkerung darstellt, während die Anzahl von belastungsinduzierten Perfusionsdefekten eine gute Abschätzung über möglich herzspezifische Todesraten und nicht tödlich verlaufende Infarkte zulässt. Daten über die Wertigkeit von Stress-Echokardiographie und MRT sind limitiert.

39 Fazit Risiko und Prognosebeurteilung ist mit gated SPECT effektiv möglich Thema hat sich noch nicht durchgesetzt Es besteht Nachholbedarf bei - gated SPECT - Perfusionsscores