Kardiale Bildgebung.

Transkript

1 Kardiale Bildgebung.

2 State-of-the-Art Herz Kardiale Bildgebung im Alltag Ischämie Vitalität Cardiomyopathie Myokarditis (angeb. Vitien) Ischämie Vitalität Cardiomyo Myokarditis

3 State-of-the-Art Herz Stress-EKG Stress-Echo SPECT MRT CT MRT Komplette anatomische Abdeckung CT Hybride LV / RV Funktion PET-CT FFR OCT MR-PET Indikationen überschneiden sich zunehmend Ischämie und Vitalität Myokard Struktur Koronarien, Venen, Bypass

4 State-of-the-Art Herz Stress-EKG MRT Stress-Echo SPECT MRT Komplette anatomische Abdeckung CT Hybride LV / RV Funktion PET-CT FFR OCT MR-PET Ischämie und Vitalität Myokard Struktur Indikationen überschneiden sich zunehmend Venen

5 State-of-the-Art Herz Ischämie Ischämie Vitalität Cardiomyopathie Myokarditis (angeb. Vitien) KHK ist unsynchronisiert multifokal Belastung Missverhältnis Bedarf/Angebot Minderperfusion Zeit Herzinfarkt Angina pectoris EKG-Veränderungen Füllungsdruck / FFR Systolische Dysfunktion Diastolische Dysfunktion Stoffwechselveränderungen

6 State-of-the-Art Herz Ischämie Perfusion mit / ohne Adenosin Ischämie Vitalität Herz- MRT mit Adenosin-Perfusion und LE: Frage nach Ischämie und Vitalität Cardiomyopathie Myokarditis (angeb. Vitien) negativer Stress-Test = <1% MACE in 3 Jahren mit Adenosin ohne Adenosin

7 State-of-the-Art Herz Ischämie Mismatch Perfusion und Late Enhancement Ischämie Vitalität Cardiomyopathie Myokarditis (angeb. Vitien) Ischämie Infarkt: Induzierbare Ischämie jenseits Infarkt PCI, Zielgebiet: RCA LAD LCX Vitalität (LE) gehört immer zum Perfusionsprotokoll. RCA

8 State-of-the-Art Herz Ischämie Ischämie Neue Ischämie in RCA bei altem Infarkt: Rekanalisation der RCA bei (Re-)Verschluß Vitalität Cardiomyopathie Myokarditis (angeb. Vitien) Nach Intervention

9 State-of-the-Art Herz MRT Vitalität Late Enhancement Ischämie Vitalität Cardiomyopathie Myokarditis (angeb. Vitien) Ausmaß des Infarktes bestimmt Prognose nach Revaskularisation Late Enhancement Late Enhancement Delayed Enhancement LE = LGE = DE >75% transmuraler Infarkt: keine Verbesserung nach Wiederherstellung der optimalen Gefäßversorgung Kim et al, N Engl J Med 2000; 343:1445 alles das Gleiche...

10 Late Enhancement - Muster Ischämie Nicht-Ischämisch subendokardial Dilatative Cardiomyopathy (DCM) Myokarditis Amyloidose Systemische Sklerose post Herztransplant Hypertrophe Cardiomyopathie (HCM) RV- Druckbelastung (Pulmonale Hypertension...) 2013 Lotz UMG transmural Sarcoidosis Myocarditis Anderson-Fabry Chagas Andere infiltrative Erkrankungen...

11 State-of-the-Art Herz Kardiomyopathien Sarkoidose Ischämie Vitalität Cardiomyopathie Myokarditis (angeb. Vitien) Late Enhancement ist Schlüssel zur Diagnose Septales LE diskrete 1 Hypokinesie Jahr vorher Sarkoidose: Myokard Beteiligung eskaliert Therapie Septales + LV-Late Enhancement Aktuell keine hiläre Lymphknoten EF: 70% LV Masse: 80 g/m2 LV EDVi: 100 ml/m2

12 State-of-the-Art Herz Kardiomyopathien Amyloidose Ischämie Vitalität Cardiomyopathie Myokarditis (angeb. Vitien) Restrikves Muster + klassisches LE ringförmiges LE LE überall Häufig auch RV betroffen. Der RV ist blinder Fleck für Echo und (c) Szinti Lotz 2017 Restriktives Muster: Myokardhypertrophie LV>RV Erhaltene LVEF Vergrößerter Atria EF: 55% LV Masse: 130 g/m2 LV EDVi: 72 ml/m2

13 State-of-the-Art Herz Myokarditis - Hin zur Myokard-Charkterisierung Ischämie Vitalität Cardiomyopathie Myokarditis (angeb. Vitien) SSFP 4CV Lake Louis-Kriterien basieren auf Charakterisierung von Gewebekontrasten T1-Mapping Myokarditis Detektion von diffusen Myokardschäden PSIR 4CV T1 Mapping 5min 10min 20min p.km Akute Myokarditis mit Troponinanstieg

14 Myokard Gewebe Charakterisierung (Peri-) Myokarditis LGE Prognose Ischämie Vitalität Cardiomyopathie Myokarditis (angeb. Vitien) Myokarditis: Die Bandbreite der Reaktion auf das gleiche (infektiöse?) Agens wirft Fragen der Genetik/ Epigenetik auf. Myokarditis ohne LGE = gute Prognose Myokarditis + LGE = schlechte Prognose Derzeit keine Daten: % LGE und Prognose 203 pt; 77 mit follow up MRT bester prediktor für schlechte Erholung NYHA>1 bei Erstkontakt Stefan Grün,... H. Marhold; JACC 2012: 59

15 Myokard Gewebe Charakterisierung Erkrankungen des Herzens: Letztlich Erkrankungen des Myokards Ischämie Vitalität Cardiomyopathie Myokarditis (angeb. Vitien) Katheter Herz- CT MRT SPECT PET Echo Epicardiale Strukturen Kornarien Perikard Myocard Ischämie Fibrose Speichererkrankungen Entzündung Tumore die meisten Myokard-Erkrankungen (c) The McGraw-Hill Companies, Inc spielen sich nicht in den Koronarien ab

16 Myokard Gewebe Charakterisierung Gewebe Charakterisierung: T1 Mapping im MRT Analyse der zeitlichen Dynamik von Kontrastmittel: ECV-Berechnung und Late Enhancement höherer Kontrast als Iod Mapping Myocardium Fibrous, diffuse Entzündung, Speicherkrankheiten, ECV: Extra-Zelluläres Volumen : Großes Molekül -> slow in & slow out MRT: mehr Zeit und höherer Kontrast für die Bildgebung des Extrazellularraumes normal fibrose

17 Myokard Gewebe Charakterisierung Herz- MRT: T1-Mapping MRI Late Enhancement: focal changes ECV-Mapping diffuse changes ECV: extra cellular volume - time consuming - Hematocrit - no standards T1 Mapping Healthy ECV 23.3% T1 Mapping Diabetes Type II NYHA II ECV: 30.1% Hamlin SA et al; Radiographics 2014; DOI: /rg

18 Myokard Gewebe Charakterisierung Herz- MRT: T1-Mapping Diffuse Myokard-Schädigung (ECV ) korreliert nicht mit Late Enhancemebnt LGE MRT Erik B. Schelbert et al. J Am Heart Assoc 2015;4:e002613

19 Radiologie Quantifizierung Make Decisions Outcome driven Quantitative Bildebung - Myokard Cardiovascular 5s- Atemstillstand - robust - präzise T1 / s MRT MRI Realtime T1-ECV new technique for T1-Mapping D Voit & X Wang, 2014 RF-Spoiled Radial FLASH, TR/TE = 2.26/1.46 ms, 4 o, mm 3, FOV mm 2 19 Spokes, Matrix, Acquisition Time 43 ms, 23 Frames per Second

20 Myokard Gewebe Charakterisierung ECV - Bestimmung bei nicht- Ischämischer Kardiomyopathie ECV: Extra-Zelluläres Volumen Vergrößertes Extrazellularvolumen (ECV) ist assoziiert mit schlechterem Outcome Gilt für Patienten mit erhaltener oder reduzierter EF Erik B. Schelbert et al. J Am Heart Assoc 2015;4:e Erik B. Schelbert et al.

21 State-of-the-Art Herz Stress-EKG Stress-Echo SPECT MRT CT MRT Komplette anatomische Abdeckung CT Hybride LV / RV Funktion PET-CT FFR OCT MR-PET Indikationen überschneiden sich zunehmend Ischämie und Vitalität Myokard Struktur Koronarien, Venen, Bypass

22 State-of-the-Art Herz Stress-EKG CT Stress-Echo SPECT MRT Komplette anatomische Abdeckung CT Hybride LV / RV Funktion PET-CT FFR OCT MR-PET Indikationen überschneiden sich zunehmend Ischämie und Vitalität Myokard Struktur Koronarien, Venen, Bypass

23 Herz-CT Coronaries - stents - bypass 55a; Raucher, BMI 29; unspezifische Symptome Therapeutische Konsequenz eines Soft-Plaques? RCA statine bei >1 Plaque? es braucht noch die Ergebnisse der großen Studien: Odds factor für MACE plaque morphology, Größe, Anzahl

24 Herz-CT Coronaries - stents - bypass Ca-Score coronaries plaques anomaly perfusion TAVI atrial imaging CT Coronaries: geringer Positiver Prädiktiver Wert Was tun? Cardiac CT & German health system: clinical use: yes reimbursement: no

25 Herz-CT KHK-Diagnostik: Wer ist der Beste? Schwitter et al JCMR pat; multicenter multivendor MR-IMPACT II MRT > SPECT für Detektiv obstruktiver KHK Greenwood et al Circulation pat; m/w; CMR, SPECT CE-MARC Substudie Frauen mit KHK: MRT sensitiver als SPECT MRT > SPECT R. Takx, T. Leiner Circ Cardiovasc Imaging. 2015;8:e meta-analysis 37 studies pts MRT = CT = PET besser als SPECT, ECHO bei obstruktiver KHK Adenosine - MRI

26 Herz-CT CT Myokard Perfusion CTA alleine und in Kombination mit CT perfusion CT myocardial perfusion CTA: Stenosis > 50% gegen FFR (<= 0,75) risk: low to intermediate pretest n=97 Stenose >50% sensitivity specificity PPV NPV CTA coronaries only: 1-3 msv Coro + Perf 5-9 msv CTA + Perfusion Choo KS et al, Acta Radiol 2013

27 Herz-CT CT Myokard Perfusion CT myocardial perfusion Scan 1: Ca-score!!! Scan 2: Stress Scan 3: Rest + Coro Scan 4: LE LE Late Enhancement = Hinweis für Narbe 50 ml KM 50 ml KM t Cardiac CT: Nicht nur ein normales Thorax- CT. 3 min Adenosine Nitro + ß-block Kontinuierliches Monitoring: Puls-Oximetry + ECG + Blutdruck

28 Herz-CT CT Myokard Perfusion Right Coronary artery CT myocardial perfusion adenosine Dual Energy: robuster für LE. rest 61 a Mann 2 Jahre nach MI Neue Schmerzen > 2 Monate (chronic total occlusion) LE courtesy: A. Schwarz, UMG MRI 2012 CTA 2014 LE-CT iodine map

29 Cardiac CT CT - FFR CT Fractional Flow Reserve: Trust or Disbelief? Major studies: DISCOVER-FLOW Koo et al 2011 DeFACTO Min et al 2012 NXT Norgaard et a 2014 Simulation auf Basis der computational fluid dynamics CT- Perfusion oder CT-FFR um Koronar-CT zu verbessern? FFR CT + CTA: accuracy 53% 81% Stenosis >50% (NXT-Trial) FFR CT Improved Dx with higher Agatson Scores FFR CT Improved Dx with intermediate stenoses beides Gonzalez et al; Am J Cardiol studies; 1535 patients; CTA vs CTP vs CT-FFR against FFR Good Review: Precious B et al AJR:204, March 2015 DOI: /AJR

30 Radiology Quantification improves Quality Herz - CT: Die nahe Zukunft Epicardiale Strukturen HK Koronarien cardiac- CT Perikard MRI Myocard Ischemia Myopathy Myocarditis next step CT cardiac-ct SPECT Ischämie Fibrose Speicher-Krankheiten, Entzündung, next step CT PET Tumore Echo Herzerkrankungen: Erkrankung des Myokards die meisten Myokard-Erkrankungen (c) The McGraw-Hill Companies, Inc spielen sich nicht in den Koronarien ab

31 Myokard Gewebe Charakterisierung Gewebe Charakterisierung: T1 Mapping im MRT und CT Analyse der zeitlichen Dynamik von Kontrastmittel: ECV-Berechnung und Late Enhancement höherer Kontrast als Iod Mapping Myocardium Fibrous, diffuse Entzündung, Speicherkrankheiten, ECV: Extra-Zelluläres Volumen : Großes Molekül -> slow in & slow out Iod: Kleines Molekül -> schnell rein und wieder raus MRT: mehr Zeit und höherer Kontrast für die Bildgebung des Extrazellularraumes normal fibrose

32 Herz-CT Bildgebung Extrazellulärer Raum CT- Late Enhancement: höhere Iod-Menge als für Koronar-CT Bildgebung 5 to 10min nach Injektion höhere Auflösung aber schlechterer Kontrast als MRT 61 y male; Evalation 2 Jahre nach MI Dual Energy: robuster für DE. CT can do. nun ja, aber MRT ist besser courtesy: A. Schwarz, UMG Late Enhancement MRI DE-CT Iodkarte

33 State-of-the-Art Herz Herz MRT & CT Ischämie: qualitative Auswertung ist Standard und funktioniert. Quantifizierung nächster Schritt MRT Vitalität / Late Enhandement Standard auch für subtile Detektion sub- /epikardialer Veränderungen Kardiomyopathien: Initiale Diagnostik und Follow-Up Myokarditis: Initiale Diagnostik und Follow-Up. Virus Aktivität nach wie vor unbefriedigend CT - Herz: Nur Koronarien reicht nicht mehr CT-Perfusion vs CT-FFR für CAD: the race is still open CT CT & Plaques: klinische Konsequenz noch nicht definiert Strahlenexposition bleibt ein Thema - aber die aktuellsten Scanner eröffnen neue Perspektiven

34 UMG Radiologie UMG Kardiologie UMG Kinderkardiologie Projektleiter Frau Tanja Otto PD. W. Staab Göttingen Dr. J. Kowallick Dr. M. Fasshauer Dr. M. Steinmetz Dr. R. Wilke PD. Ch. Schuster Prof. C. Ritter Prof. C. Unterberg Prof. M. Uecker Prof Th. Paul Prof G. Hasenfuß Prof J. Lotz, Programmleiter Lust auf Radiologie in Göttingen? radiologie@med.unigoettingen.de Dr. D. Voith Dr. K.D. Merboldt Dr. A. Joseph S. Schaetz Prof. J. Frahm NMR Forschungs GmbH MPI Biophysikalische Chemie Göttingen