Low risk chest pain was bedeutet low? Eva Maria Genewein Depelteau, Oberärztin UNZ

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1 Low risk chest pain was bedeutet low? Eva Maria Genewein Depelteau, Oberärztin UNZ

2 Reden wir vom Gleichen? Der Thoraxschmerz in der Hausarztpraxis und in Notfallstationen In Hausarztpraxis Alter der Pat mit Thoraxschmerz: 45 Jahre (mean) CVD 5% Im Notfallzentrum Alter der Pat mit Thoraxschmerz: 60 Jahre (mean) Selbstzuweisungen: 52 Jahre Einweisungen per Hausarzt: 62 Jahre CVD 28 % Einweisungen per Ambulanz: 64 Jahre Buntinx F. et al: Chest pain in general practice or in the hospital emergency department: is it the same? Fam Pract 2001 Titel der Präsentation / Name Referent/-in 2

3 2 Geschichten: wer ist low-risk? Titel der Präsentation / Name Referent/-in 3

4 Was bedeutet low? Die kardialen Risikofaktoren Fehlt: Diabetes Adipositas Titel der Präsentation / Name Referent/-in 4

5 Was bedeutet low? Die Definition der kardialen Risikofaktoren Alter unter 45 J bei Männern unter 55 J bei Frauen Geschlecht: Frauen < Männer Kein Myokardinfarkt/CVI bei Verwandten 1. Grades Männer > 55 Jahre Frauen > 65 Jahre Keine Hypertonie unter 140 / 90 mm Hg / keine antihypertensive Medikation Keine Dyslipidämie HDL > 1,03 mmol/l (mehrmals gemessen) Kein Rauchen Keine Adipositas: BMI < 30 Kein Diabetes Titel der Präsentation / Name Referent/-in 5

6 Welche Bedeutung haben die Risikofaktoren? 5 Risikofaktoren: - Diabetes - Hypertonie - Rauchen - Hypercholesterinämie - Positive Familienanamnese Je älter der Patient desto wertloser sind die Risikofaktoren Han J.H. The Role of Cardiac Risk Factor Burden in Diagnosing Acute Coronary Syndromes in ED Setting. Ann Emerg Med 2007 Vol 49 No 2 Titel der Präsentation / Name Referent/-in 6

7 Wie weit hilft die Anamnese? Swap C.J., Nagurney J.T. Value and Limitations of Chest Pain history JAMA 2005 Titel der Präsentation / Name Referent/-in 7

8 Ansprechen auf Nitro ein Hinweis auf ACS? Kein Zusammenhang! Nitro entspannt die glatten Muskelzellen der Koronarien ebenso wie die oesophageale Muskulatur Aber: Blutdrucksenkung! CAVE beim inferioren Infarkt! Ansprechen auf Alucol ein Hinweis auf Reflux? Kaum Studien Unklar! Titel der Präsentation / Name Referent/-in 8

9 Zusätzliche Tests? Klinische Untersuchung EKG Nur gerade 5 % der Pat mit Thoraxschmerz haben STEMI Titel der Präsentation / Name Referent/-in 9

10 Zusätzliche Tests? EKG 1 4 % der Patienten mit normalem EKG haben einen akuten Infarkt (LR = 0,1 0,3) Serielle EKG verbessern die Entdeckung eines STEMI: 325 Patienten mit V.a. MI: in Sanpol EKG alle 10 Minuten: STEMI im 1. EKG 84.6 % STEMI im 2. EKG 93,8 % STEMI im 3. EKG 100 % Blutentnahme: u.a. Troponin Thorax-Röntgen Kristi L et al Serial Prehospital ECGs Improve Detection of STEMI, JWEM Oct Titel der Präsentation / Name Referent/-in 10

11 Troponin vs. high sensitive Troponin Reichlin T et al: Early Diagnosis of Myocardial Infarction with Sensitive Cardiac Troponin Assays; NEJM Aug 2011 Titel der Präsentation / Name Referent/-in 11

12 hs Trop in der Frühphase viel sensitiver low risk??? Reichlin T et al: Early Diagnosis of Myocardial Infarction with Sensitive Cardiac Troponin Assays; NEJM Aug 2011 Titel der Präsentation / Name Referent/-in 12

13 Troponin vs high sensitive Troponin Kosten und Machbarkeit Kosten für Gerät??? 14 min bis zum Resultat, dann alle 4 Minuten High Sensitivity Troponin-I CK-MB mass Myoglobin NT-proBNP D-Dimere hscrp β-hcg Listenpreis für Test: sfr 17.- bis 19.- Titel der Präsentation / Name Referent/-in 13

14 Wo Licht, da Schatten: Falsch positive Resultate Verlängerte SVT Niereninsuffizienz Perikarditis / Myokarditis Starke Anstrengung Sepsis CVI, SAB Trauma Akute Herzinsuffizienz > 2 x erhöhte Mortalität Lungenembolie > schlechte Prognose Agewall S et al: Elevated Troponin in coronary vs non coronary disease Eur Hear J Titel der Präsentation / Name Referent/-in 14

15 Was braucht es für eine «sichere» Diagnostik? RF KU EKG EKG hs Trop Ana EKG Trop FA Unter den «low risk patients» fanden sich 2,5 % Patienten mit einem schweren kardiovaskulären Ereignis innert 30 Tagen Titel der Präsentation / Name Referent/-in 15

16 Mythen rund um den low-risk-chest-pain 1. Es gebe eine übereinstimmende Definition von «low risk chest pain» 2. Die Rolle der Anamnese sei wenig relevant angesichts der hochtechnisierten Tests 3. Das initiale EKG sei ein genügendes Screening für ACS 4. Ein MI sei ausgeschlossen, wenn Biomarker zu Stunde 0 und 6 negativ seien 5. Ein erhöhter Troponinspiegel sei Ausdruck eines Herzinfarktes Yiadom M.Y.A.B. Management Strategies for Patients with Low-Risk Chest Pain in ED Current Treatment Opertions iin Cardiovaskular Medicin :57-67 Titel der Präsentation / Name Referent/-in 16

17 Low risk chest pain Was bedeutet low? hohe Wahrscheinlichkeit mittlere Wahrscheinlichkeit tiefe Wahrscheinlichkeit Anamnese Schmerz/Druck in der Brust/li Arm/beide Arme, der an eine dokumentierte Angina erinnert Bekannte Anamnese einer Koronaren Herzkrankheit, inkl. Herzinfarkt Thoraxschmerz oder Schmerz im linken Arm bzw. Druckgefühl, Alter über 70 J, männlich, Diabetes mögliche ischämische Symptome ohne Charakteristika der mittleren Wahrscheinlichkeit kürzliche Kokaineinnahme Klinische Untersuchung transiente Geräusche einer Mitralregurgitation, Hypotonie, Schwitzen, Lungenödem, feuchte RG extrakardiale vaskuläre Erkrankung Thoraxdruck ist durch Palpation reproduzierbar EKG neue oder wahrscheinlich neue transiente ST- Hebungen über 0,1 mb oder T-Inversionen in multiplen präkordialen Ableitungen fixierte Q-Wellen, ST- Senkung 0,05 bis 0,1 mv oder T-Inversion über 01 mv T-Wellen Abflachung oder Inversion kleiner 0,1 mv in Ableitungen ohne dominante R-Welle oder normales EKG kardiale Biomarker erhöhtes TnI, TnT od. CK-MB normal normal Titel der Präsentation / Name Referent/-in 17

18 Und wenn das alles nichts zeigt? Belastungs-EKG > nicht-diagnostisch bis zu 25 % der Pat. Ca 18 % der Patienten können nicht teilnehmen Sensitivität 68 %, Spezifität 77 % Weniger aussagekräftig bei Frauen Stress-Echo Sensitivität 76 %, Spezifität 73 % Abhängig vom Untersucher und Anatomie des Patienten Viele Studien zeigen, dass sich das Outcome von Patienten mit oder ohne Stresstest nicht unterscheidet! Stresstest nur bei Patienten mit hoher Vortest- Wahrscheinlichkeit machen Titel der Präsentation / Name Referent/-in 18

19 Und wenn das alles nichts zeigt? Koronare Angio-CT Sensitivität 96 %, Spezifität 74 % Gleiche Aussagekraft wie invasive Koronarangiographie Strahlung, Kontrastmittel, nicht invasiv Radionukleotide myocardial perfusion imaging (MPI) Sensitivität 88 %; Spezifität 80 % Strahlung, teuer, zeitaufwändig, da mit u ohne Stress nötig Golden Standard = Koronarographie Strahlung, Kontrastmittel, invasiv Titel der Präsentation / Name Referent/-in 19