Indikationen zur Herz-CT und Herz-MRT

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1 Indikationen zur Herz-CT und Herz-MRT

2 Was Sie lernen sollen Welche Einsatzgebiete der CT und MRT in der Herzdiagnostik gibt es Welche Einsatzgebiete sind durch Leitlinien akzeptiert Welche Limitationen der Methoden sind wichtig Wie verhalten sich CT und MRT zu den anderen nichtinvasiven Verfahren in der Herzdiagnostik

3 CT und MRT des Herzens Warum? Todesursache KHK in Deutschland 2005: 27,9% Männer; 24.1% Frauen Frauen verstarben 8x häufiger an Herzerkrankung als an Mamma - CA (2005) Bevölkerung wird älter: KHK-Morbidität steigt

4 CT und MRT des Herzens Warum? Todesursache KHK in Deutschland 2005: 27,9% Männer; 24.1% Frauen Frauen verstarben 8x häufiger an Herzerkrankung als an Mamma - CA (2005) Bevölkerung wird älter: KHK-Morbidität steigt Nicht jede Koronare Herzkrankheit muß Herzkatheter erhalten (COURAGE-Trial) Es gibt Erkrankungen des Myokards, die nicht im Herzkatheter sichtbar sind

5 CT und MRT des Herzens Warum? Todesursache KHK in Deutschland 2005: 27,9% Männer; 24.1% Frauen Frauen verstarben 8x häufiger an Herzerkrankung als an Mamma - CA (2005) Bevölkerung Aber jeder wird akute älter: Herzinfarkt KHK-Morbidität gehört steigt ins Katheterlabor! Nicht jede Koronare Herzkrankheit muß Herzkatheter erhalten (COURAGE-Trial) Es gibt Erkrankungen des Myokards, die nicht im Herzkatheter sichtbar sind

6 Nicht- Invasive Bildgebung Nachweis einer Stenosierenden KHK Sensitivität Spezifität Stress-EKG Gianrossi 1989; n= Stress-Echo Fox 2006 Stress-Szinti Fox % 77 % 74-80% 84-89% 84-90% 77-86% Und was ist mit CT und MRT?

7 Herz im CT Ponte Dom. Luis, 1886, Porto, Portugal

8 Herz im CT Koronarkalk Quantifizierung KM- gestützte Koronardarstellung Herz Morphologie Pulmonalvenendarstellung Ponte Dom. Luis, 1886, Porto, Portugal

9 Herz im CT Koronarkalk Quantifizierung KM- gestützte Koronardarstellung Herz Morphologie Pulmonalvenendarstellung Funktionsdiagnostik / Wandbewegung Klappendiagnostik Triple Rule Out Plaque - Charakterisierung Ponte Dom. Luis, 1886, Porto, Portugal

11 Herz-CT: Ein Protokoll ml Iodhaltiges KM Herzfrequenz 70 stabil evtl. ß-Bocker vorweg Nitrogabe für Gefäßdilatation <1mm Schichtdicke ganzes Herz abdecken zeitliche Auflösung: << 250ms 5

12 Herz-CT: Ein Protokoll ml Iodhaltiges KM Herzfrequenz 70 stabil evtl. ß-Bocker vorweg Nitrogabe für Gefäßdilatation <1mm Schichtdicke ganzes Herz abdecken zeitliche Auflösung: << 250ms 5

13 Herz-CT Zeitauflösung Kalk Kills... Problem Verkalkungen Artefaktbildung und Blooming von Kalk nehmen ab, je schneller die Datenaufnahme ist Jörn Sandstede, Hamnurg 4 Zeiler, 0,75s Rotation

14 Herz-CT Zeitauflösung Kalk Kills... Problem Verkalkungen Artefaktbildung und Blooming von Kalk nehmen ab, je schneller die Datenaufnahme ist Jörn Sandstede, Hamnurg 4 Zeiler, 0,75s Rotation 64 Zeiler, 0,4s Rotation

15 Herz-CT Koronarstenosen RCA

16 Herz-CT Koronarstenosen RCA

17 CT Koronarangio versus invasive Koronarangiographie Autor Jahr Pat. Technik Sens./Spez. NPV n.a. Achenbach et al Zeilen 94%/96% 99% 4% Küttner et al Zeilen 82%/98% 97% 7% Küttner et al Zeilen 85%/98% 96% 7% Mollet et al Zeilen 95%/98% 99% 0% Hoffmann et al Zeilen 95%/98% 99% 6% Leschka et al Zeilen 94%/97% 99% 0% Leber et al Zeilen 80%/97% 99% 7% Mollet et al Zeilen 99%/95% 99% 2%.

18 CT Koronarangio versus invasive Koronarangiographie Autor Jahr Pat. Technik Sens./Spez. NPV n.a. Achenbach et al Zeilen 94%/96% 99% 4% Küttner et al Zeilen 82%/98% 97% 7% Metaanalyse von 28 Studien (64-MDCT): Küttner et al Zeilen 85%/98% 96% 7% Patienten Mollet et bezogen al. (n= ): Sens 16 Zeilen 99% Spez 95%/98% 89% NPV= 99% 100% 0% Segment bezogen (n=14.199): Sens 90% Spez 97% NPV=99% Hoffmann et al Zeilen 95%/98% 99% 6% Mowatt G et al; Heart 2008 Nov; 94(11): 1386 Leschka et al Zeilen 94%/97% 99% 0% Leber et al Zeilen 80%/97% 99% 7% Mollet et al Zeilen 99%/95% 99% 2%.

19 Koronararterien-Stents Maintz et al. Eur Radiol Vergleich von 68 verschiedenen Stents. Verwendung des B46f, Schichtdicke von 0,6 mm, sharp Rekonstruktionskernel

20 Koronararterien-Stents Maintz et al. Eur Radiol Wiktor 0% Tantalum Vergleich von 68 verschiedenen Stents. Verwendung des B46f, Schichtdicke von 0,6 mm, sharp Rekonstruktionskernel

21 Koronararterien-Stents Maintz et al. Eur Radiol Wiktor 0% Tantalum Tetra 53,3% Stainless steel Vergleich von 68 verschiedenen Stents. Verwendung des B46f, Schichtdicke von 0,6 mm, sharp Rekonstruktionskernel

22 Koronararterien-Stents Maintz et al. Eur Radiol Wiktor 0% Tantalum Radius 73,3% Nitinol Tetra 53,3% Stainless steel Vergleich von 68 verschiedenen Stents. Verwendung des B46f, Schichtdicke von 0,6 mm, sharp Rekonstruktionskernel

23 Koronararterien-Stents Beurteilung von In-Stent-Stenosen LMCA: Sensitivität 100% und Spezifität 91% Van Mieghem, Circulation 2006 Multi-LinkTetra (Guidant) 3,5mm, 13 mm

24 Bypass Diagnostik Stenose / Offenheit Bypassgefäß Sensitivität: 96-97% Spezifität: % Stenose Bypass oder natives Gefäß Sensitivität: 97% Spezifität: 89 % Ropers et al. Ropers et al; Circulation 2006 Pache, Eur Heart J 2006

25 Herz-CT / Triple-Rule-Out Eine Frage der Dosis? Retrogrades GaCng: msv ProspekCves Triggern: 5-12 msv High- Pitch- Scanning: 1mSv? Dosis Längen Produkt (DLP): 136 mgy x cm, Geschätzte EffekCve Dosis: 1.9 msv (k = msv/mgy/cm). Lell,..., Achenbach. Invest. Radiol

27 Herz im MRT Øresundsbron (Öresundbrücke), 2000

28 Herz im MRT KHK: Ischämie mittlere bis hohe Pretest-Wahrscheinlichkeit (Verlaufskontrolle bei stabiler Angina) Myokarditis Cardiomyopathien Tumor/ Thrombus Angeborene Vitien: prä- / postoperativ Klappendiagnostik Øresundsbron (Öresundbrücke), 2000

29 Herz im MRT KHK: Ischämie mittlere bis hohe Pretest-Wahrscheinlichkeit (Verlaufskontrolle bei stabiler Angina) Myokarditis Cardiomyopathien Tumor/ Thrombus Angeborene Vitien: prä- / postoperativ Klappendiagnostik Koronararterien Plaquemorphologie Metabolische Bildgebung (Energiestoffwechsel, Verfettung) Øresundsbron (Öresundbrücke), 2000

30 Herz im MRT KHK: Ischämie mittlere bis hohe Pretest-Wahrscheinlichkeit (Verlaufskontrolle bei stabiler Angina) Myokarditis Cardiomyopathien Tumor/ Thrombus Angeborene Vitien: prä- / postoperativ Klappendiagnostik Koronararterien Plaquemorphologie Metabolische Bildgebung (Energiestoffwechsel, Verfettung) Øresundsbron (Öresundbrücke), 2000

31 Congenitale Vitien Cardiomyopathie Vitalität Ischämie Herzklappen KHK Diagnostik Tumoren Coronarien Thrombus

34 MRT und Koronare Herzkrankheit: Ischämie und Infarkt Perfusionsreserve Diastolische Dysfunktion Reg. Wandbewegungsst EKG Veränderung Angina pectoris Infarkt

35 MRT und Koronare Herzkrankheit: Ischämie und Infarkt Perfusionsreserve Diastolische Dysfunktion Reg. Wandbewegungsst EKG Veränderung Angina pectoris Infarkt KHK Diagnostik: Gibt es eine induzierbare Ischämie? Perfusion oder Dobutamin Stress

36 Induzierbare Ischämie?

37 Induzierbare Ischämie? Dobutamin Stress MRI

38 Induzierbare Ischämie? Dobutamin Stress MRI First Pass Stress Perfusion

39 KHK Stress MRI 62 jähriger Mann Z.n. Herz - Transplantation vor 3 Jahren Unklare EKG-Veränderungen, Nicht schallbar Ruhe

40 KHK Stress MRI 62 jähriger Mann Z.n. Herz - Transplantation vor 3 Jahren Unklare EKG-Veränderungen, Nicht schallbar Ruhe 20µg dobu

41 KHK Stress MRI 62 jähriger Mann Z.n. Herz - Transplantation vor 3 Jahren Unklare EKG-Veränderungen, Nicht schallbar Ruhe 20µg dobu 30µg dobu

42 KHK Stress MRT Indirekte Stenoselokalisation! Dobutamin (+Atropin) Kombination mit Late Enhancement Auch bei vorbestehender Wandbewegungsstörung einsetzbar (Wahl 2004) Sensitivität KHK: 83-90% Spezifität KHK: 85-95%

43 KHK Stress MRT Indirekte Stenoselokalisation! Dobutamin (+Atropin) Kombination mit Late Enhancement Auch bei vorbestehender Wandbewegungsstörung einsetzbar (Wahl 2004) Sensitivität KHK: 83-90% Spezifität KHK: 85-95%

44 Induzierbare Ischämie? Dobutamin Stress MRI First Pass Stress Perfusion

45 KHK First Pass Perfusion Adenosin + Kontrastmittel Ruhe Adenosin: Induzierte Ischämie unter Maximaldilatation Ruhe: Notwendig für Berechnung der Perfusionsreserve Ruhe: Nicht notwendig für Vitalität (i.g. zum SPECT / PET) Ruhe: Sinnvoll für Beurteilung von Artefaktlast. Adenosin

46 KHK First Pass Perfusion Adenosin-Belastung Ruhe Adenosin: Induzierte Ischämie unter Maximaldilatation Ruhe: Notwendig für Berechnung der Perfusionsreserve Ruhe: Nicht notwendig für Vitalität (i.g. zum SPECT / PET) Ruhe: Sinnvoll für Beurteilung von Artefaktlast. Adenosin

47 KHK First Pass Perfusion Adenosin-Belastung Ruhe Adenosin: Induzierte Ischämie unter Maximaldilatation Ruhe: Notwendig für Berechnung der Perfusionsreserve Ruhe: Nicht notwendig für Vitalität (i.g. zum SPECT / PET) Ruhe: Sinnvoll für Beurteilung von Artefaktlast. Adenosin

48 KHK und MRT Indirekte Stenosenlokalisation Dobutamin Stress MRT Patientenselektion! 1/1000 Herz-Event Limitierter Patientenzugriff Team muß REA-geschult werden Sensitivität KHK: 83-90% Spezifität KHK: 85-95% First Pass Stress Perfusion Sicherer Eingriff Jeder Patient bis auf: - Asthma Bronchiale - intermittierender AV-block Patient braucht Vorbereitung (kein Kaffee, Schoko, ) Sensitivität KHK : 85-90% Spezifität KHK: 85-96%

49 KHK und MRT Prognostischer Wert Jahnke C, Nagel E et al, Circulation 2007; 115:1769 n= 461 Patienten: Dob + Adenosin; 3 Jahr Verlauf

50 KHK und MRT Prognostischer Wert Negativer Stress Test = 99% ohne cardiales Ereignis in 3 Jahren Jahnke C, Nagel E et al, Circulation 2007; 115:1769 n= 461 Patienten: Dob + Adenosin; 3 Jahr Verlauf

51 KHK und MRT Hat der Patient eine KHK?

52 KHK und MRT Hat der Patient eine KHK? Dobutamin Stress MRI = First Pass Stress Perfusion

53 KHK und MRT Hat der Patient eine KHK? Dobutamin Stress MRI = First Pass Stress Perfusion Wer soll MRT für KHK bekommen?

54 KHK und MRT Hat der Patient eine KHK? Dobutamin Stress MRI = First Pass Stress Perfusion Wer soll MRT für KHK bekommen? Geringes und mittleres Risiko: EKG nicht interpretierbar, Pat nicht belastbar, unklare induzierte Wandbewegungsstörung,.. (=Indikation für SPECT...) Jedes Alter... Verlauf einer bekannten KHK/Ischämie

55 Myokardiale Vitalität: Late Enhancement

56 Late Enhancement Late enhancement, min nach Kontrastmittelinjektion Wirkprinzip: Größerer Extrazellularraum im infarzierten Myokard: Verzögerte Aufnahme Verzögerte Abgabe Infarkt direkt nachweisbar! (=Nachweis erweiterter Extrazellularraum) 20min CM

57 Late Enhancement: Prognostische Wertigkeit Transmuralität bestimmt Prognose nach Revaskularisation

58 Late Enhancement: Prognostische Wertigkeit Transmuralität bestimmt Prognose nach Revaskularisation >75% transmuraler Infarkt: keine funktionelle Verbesserung nach Revaskularisation Kim et al, N Engl J Med 2000; 343:1445

59 Verbesserte Wandsegmente in % LE: Prognostischer Wert Transmuralität bestimmt Erfolg einer Revaskularisation % 1-25% >25-50% >50-75% >75% Transmuralität des LE Kim: 3 months follow up Selvanayagam: 6 months follow up Kim et al, N Engl J Med 2000; 343:1445 Selvanayagam et al, Circulation 2004; 110:1535

60 63 a Mann Akuter Infarkt Verschlossene RIVA Rescue-cath Myokardiale Vitalität MRT: Vitalität? Funktion Tag 2 nach MI

61 Vitalität? Funktion Vitalität: 51-75% transmuraler MI

62 Vitalität? Gleicher Patient nach 6 Monaten Funktion: initial Funktion: 6 mo später

63 Vitalität? Gleicher Patient nach 6 Monaten Vitalität: akut Funktion: 6 mo Verlauf Vitalität: 6 Monate

64 Herz im MRT KHK: Ischämie mittlere bis hohe Pretest-Wahrscheinlichkeit (Follow up bei stabiler Angina) Myokarditis Cardiomyopathien Tumor/ Thrombus Angeborene Vitien: prä- / postoperativ Klappendiagnostik Koronararterien Plaquemorphologie Metabolische Bildgebung (Energiestoffwechsel, Verfettung Øresundsbron (Öresundbrücke), 2000

66 KHK- Abklärung Stabile Angina MRT/Stress- Echo/SzinA + CT- Herz bei nicht auswertebaren Belatungs- EKG Silber S, Richartz BM. Kardio-MR und Kardio-CT in der Primärdiagnostik der KHK Herz 2007 cave: kein Leitliniencharakter! 4

70 KHK- Abklärung AsymptomaAscher PaAent Ausschluß KHK Kalkscore als unabhängiger Prädiktor KHK Risiko Stress- Echo, MRT, SzinA bei miqleren + hohem Risiko Silber S, Richartz BM. Kardio-MR und Kardio-CT in der Primärdiagnostik der KHK Herz 2007 cave: kein Leitliniencharakter! 4

74 Was Sie gelernt haben sollten... Welche Einsatzgebiete der CT und MRT in der Herzdiagnostik gibt es Welche Einsatzgebiete sind durch Leitlinien akzeptiert Welche Limitationen der Methoden sind wichtig Wie verhalten sich CT und MRT zu den anderen nichtinvasiven Verfahren in der Herzdiagnostik

75 Vielen Dank!

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77 Varianten der Computertomografie (CT) CT Einzelschicht Spiral-CT Einzeiler Spiral-CT Einzeiler Spiral-CT Vierzeiler