Neues aus der Intensivmedizin: Kardiogener Schock

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1 Klinische Präsentation der akuten Herzinsuffizienz Medizinische Klinik und Poliklinik I Direktor: Prof. Dr. G. Ertl Einteilung nach ESC-Leitlinien Neues aus der Intensivmedizin: Kardiogener Schock Stefan Frantz Isolierte Rechtsherzinsuffizienz Verschlechterung einer vorbestehenden chronischen Herzinsuffizienz Hypertensiv Akutes Koronarsyndrom Pulmonales Ödem Kardiogener Schock Ischämie RR VHF Auslöser Schock Lungenödem Präsentation Rudiger, Eur J Heart Failure, 25 Kriterien des kardiogenen Schocks Ursachen des kardiogenen Schocks Hypotension Systolischer RR < 9mmHg für >3 Minuten Oder Notwendigkeit des Einsatzes von Vasopressoren Oder Notwendigkeit des Einsatzes der IABP Herzindex <2,2l/m 2 /min Pulmonalkapillardruck >15 mmhg Myokardinfarkt (in ca. 7% der Fälle) Klappenerkrankungen Akute Mitralinsuffizienz Ventrikelseptumruptur Hypertrophe Kardiomyopathie Myokarditis Zeichen der Endorganhypoperfusion (z.b. Diurese <3ml/h) Diagnostik EKG BNP In der akuten Herzinsuffizienz schlecht evaluiert Normal: hoch prädiktiv für Ausschluss Herzinsuffizienz Prognose Verfälscht durch Tachykardie Rechtsventrikuläre Belastung Niereninsuffizienz Alter Leberzirrhose Infektion Blutgase Rö Thorax Echokardiographie Pulmonaliskatheter: in der Regel entbehrlich Diagnostik-Algorithmus Symptome Veränderungen in EKG Blutgase Rö Thorax BNP Bekannte Herz-KH Echokardiographie Herzinsuffizienz bestätigt nein Pulmonale Erkrankung erwägen nein ESC, 28 ESC, Modifiziert 28 nach ESC, 28 1

2 Initialer Behandlungsalgorithmus Sofortige symptomatische Therapie Therapiestrategien in Abhängigkeit von Blutdruck Systolischer RR Stress/ Schmerzen Analgesie/ Sedierung >1mmHg 9-1mmHg <9mmHg Pulmonaler Stau O 2 Sättigung <95% Rhythmus Diuretika O 2, CPAP, Beatmung Pacing, Kardioversion, Antiarrhythmika Vasodilatatoren NTG Nitroprussid Neseritide Vasodilatoren/ Dobutamin PDEI Vorlast Modifiziert nach ESC, 28 Modifiziert nach ESC, 28 Therapie der akuten HI: Vasodilatatoren Positiv inotrope Substanzen Blutdruck >9 mmhg Nitroglycerin/ Nitroprussid/ Neseritide Kurzfristige Verbesserung der Hämodynamik Langfristig Progression der Erkrankung unterstützt Reduziert pulmonale Stauung ohne Reduktion der Inotropie Praktische Tipps: Blutdruckabfall unter 9mmHg sollten vermieden werden Nicht bei Aortenstenose Kontrolle Katecholamine Positiv inotrope Substanzen Dobutamin Dopamin: nicht empfehlenswert Calcium-Sensitizer 7 Sauerstoffverbrauch 58% Milrinon (Phosphodiesterase III Hemmer): Verhindern camp-abbau Positiv inotrop Vasodilatation Nur bei gutem Blutdruck, nicht nach Infarkt getestet Noradrenalin Positiv inotrop Vasodilatation Anstieg des Sauerstoffverbrauchs (%) p =,47 12% Adrenalin: nur bei Reanimation Dobutamin Digitalis: nur geringe positiv inotrope Effekte, v.a. wirksam bei VHF Ukkonen et al. Abstract Eur Heart J

3 Kein Effekt von auf Gesamtmortalität Therapiestrategien in Abhängigkeit von Blutdruck 1 Gesamtmortalität innerhalb von 18 Tagen 5 Tage Systolischer RR Anteil überlebender Patienten (%) 31 Tage Tage 7 Dobutamine >1mmHg Vasodilatatoren NTG Nitroprussid Neseritide 9-1mmHg Vasodilatoren/ Dobutamin PDEI <9mmHg Vorlast Zeit seit Verabreichung der Studienmedikation (Tagen) Mebazaa, A. et al. JAMA 27;297: Modifiziert nach ESC, 28 ACE-Hemmer, Betablocker Mechanische Unterstützungssysteme ACE-Hemmer: ACE-Hemmer sollten nicht in der Frühphase neu verabreicht werden Wenn möglich, sollte eine bestehende Therapie mit niedriger Dosierung fortgesetzt werden Betablocker Betablocker sollten nicht in der Frühphase neu verabreicht werden Wenn möglich, sollte eine bestehende Therapie mit niedriger Dosierung fortgesetzt werden IABP LVAD Impella IABP - Theorie IABP- Theorie 3 Linke Koronararterie Diastole Koronarer Blutfluss (ml/min) 2 1 Rechte Koronararterie Diastole 3

4 IABP - Theorie IABP IABP im Röntgen IABP - Blutdruckverlauf 1 12 Nicht assistierte assistierte Assistierte mmhg 1 8 IABP hat im kardiogenen Schock prognostische Bedeutung Herzinsuffizienz - Therapie: nichtmedikamentös Kunstherz (LVAD: Left Ventricular Assist Device) Bridge-to-Transplant: Unterstützung bis Spenderherz verfügbar Bridge-to-Recovery: Herz erholt sich, Transplantation nicht mehr nötig Destination Therapy: permanente Devices, Alternative zur HTx IABP Keine IABP Anderson, JACC,

5 Impella Impella 9F-Katheter Blutauslass Bluteinlass Pigtail Impella 2.5 Kardiogener Schock und akutes Koronarsyndrom Prognose des kardiogenen Schocks Lyse Revaskularisation (PCI, ACVB) keine Lyse Medikamente French, AHJ, 23 Hochmann et al. JAMA 26 Lebensqualität nach überlebtem kardiogenen Schock Klinischer Fall: HH Aufnahme Medizinische Intensivstation mit thorakalen Schmerzen Slepper et al, JACC, 25 I II III IV NYHA Diagnose: kardiogener Schock Akuter Vorderwandinfarkt -> Katheterintervention 5

6 Im Herzkatheterlabor Verlauf IABP Am Folgetag erneute Reanimation -> Lyse/ wieder stabilisierbar Retroperitoneales Hämatom -> Ausräumung Dialysepflichtig Langzeitbeatmung mit Tracheostoma Nach 2 Monaten Verlegung auf Normalstation Nach 3 Monaten Entlassung aus Krankenhaus Weiterbetreuung durch kardiologische Ambulanz Im Herzkatheterlabor nach Reperfusion reanimationspflichtig, hoher Katecholaminbedarf (Arterenol, Dobutrex) Verlauf Echokardiographie Normalbefund Patient 6