Röntgenkontrastmittel bei Risikopatienten. V. Schwenger

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1 Röntgenkontrastmittel bei Risikopatienten V. Schwenger

2 Definition der KM induzierten Nephropathie KMIN zeitlicher Zusammenhang zwischen der Gabe jodhaltiger, intravasal applizierter Kontrastmittel und Nierenfunktionsverschlechterung Kreatininanstieg > 25% oder 0,5 mg/dl innerhalb von 3 Tagen nach KM-Gabe Kreatininanstieg > 0,3 mg/dl mit Oligurie (AKI) Prof. Dr. V. Schwenger - KMIN Seite 2

3 Inzidenz der KMIN Ca. 60 Mio. jodhaltige KM-Untersuchungen/Jahr 1 Mit Anzahl der RF steigt Risiko KMIN (3-40% 5 ) Studie bei Patienten nach Koronarangiographie: Dialysepflichtigkeit in < 0,1% 2 (1% 5 ) Studie bei Patienten nach CT-KM: >50% Anstieg des S- Creatinins bei 25% der Patienten 6 dritthäufigste Ursache (ca. 11%) für AKI im Krankenhaus fach erhöhte Mortalität (ca. 35%) bei KMIN 4 ambulante 45 Tage Mortalität: 2% Am J Cardiol 2006, 2 KI 2006; 3 AJKD 2002; 4 JAMA 1996; 5 NEJM 1989; 6 Am J Roentgenol 2008

4 Erhöhte Mortalität und Risiko einer Dialysepflichtigkeit bei KMIN n= nach Coronarangiographie James MT: Circulation 2012 Seite 4

5 KMIN AKI DD der KMIN Ischämische ATN Akute interstitielle Nephritis Cholesterinembolie ACE-Inhibition? Prof. Dr. V. Schwenger KMIN Seite 5

6 Pathogenese der KMIN 1. Renale Vasokonstriktion + medulläre Hypoxie Verursacht durch Alterationen NO, Adenosin und Endothelin + hohe Osmolalität des KM Endothelin-Antagonisten jedoch ohne Wirkung Zusätzlich Einfluss von Viskosität reduzierter medullärer Blutfluss 2. Direkte Tubulustoxizität ATN, direkter Effekt u.a. durch Generierung von freien Sauerstoffradikalen (protektiver Effekt von Antioxidantien)? Prof. Dr. V. Schwenger KMIN Seite 6

7 KMIN - Risikofaktoren Vorbestehende Niereninsuffizienz egfr <60 ml/min/s-krea >1,5 mg/dl (Crea >2= 22% KMIN 1 ) Diabetes mellitus, v.a. bei begleitender Niereninsuffizienz (10-25% 2,3 ) Herzinsuffizienz Hyperglykämie 4 Hypovolämie, Diuretika Art des Kontrastmittels und kumulative KM-Dosis Nephrotoxische Substanzen Anämie? Alter Proteinurie (MM) Rihal: Circ 2002; 2Aspelin P: NEJM 2003; 3Solomon cjasn 2009; 4Stolker: JACC 2010

8 KMIN Daten zur Prävention Art und Menge des Kontrastmittels Diuretika, Mannitol Renale Vasodilatoren (Dopamin, Fenoldapam, Theophyllin, Nifedipin, PG E2) Statine Isotonische Kochsalzlösung, Natriumbicarbonatlösung ACC, Vit. C Dialyse, Hämofiltration Renal Guard System Ischämische Präkonditonierung Prof. Dr. V. Schwenger KMIN Seite 8

9 Metaanalyse KMIN Kelly AM: Ann Int Med 2008 Seite 9

10 KMIN in Abhängigkeit der Kontrastmittel NEPHRIC-Studie N=129 mit D.m. und Crea mg/dl Aber: in 3 größeren Studien mit anderen niedrig-osmolaren KM keine Differenz! Eher Beleg für Toxizität von Iohexol hochosmolare-km: mosmol/kg niedrig-osmolare : mosmol/kg Isoosmolare KM: 290 mosmol/kg Rudnick: Am Heart J 2008; Solomon: Circ 2007; Laskey Am Heart J 2009

11 MRT als Alternative zu Kontrastmittel Gadolinium? NSF vs. GEISIR effektive Elimination von Gadolinium bei HD (78.2%, 95.6%, 98.7% and 99.5% in 1-4 Behandlungen) 5 GFR <30ml/min postinterventionelle HD empfohlen Normale PD schlechte Clearance (nach 22 Tagen 69% Clearance) 3 Intensivierte PD geeignet: Nach 48% Cycler-Therapie (10-15 Wechsel/d) ~90% Elimination Cooper: Lancet 2000, 2Steen: Paed Nephrol 2007; 3Joffe: Acad Radiol. 1998; 4Murashima: Clin Nephrol. 2008; 35Okada: Acta Radiol. 2001

12 ACE-Inhibitor, ARB vor KM-Gabe absetzen? Erhöhtes Risiko eines AKI bei CNI 1,2 Niedrigeres Risiko eines ANV bei CNI 3, Louis: Ren Fail 1996; 2Kini: Am J Cardiol 2002, 3Dangas: Am J Cardiol 2005; 4Gupta: Indian Heart J 1999

13 ACE-Inhibitor, ARB vor KM-Gabe absetzen? n=108 mit Crea > 1.7 mg/dl ad Coronarangiographie ACE-I/ARB belassen n=102 vs. pausieren n=106 prim.ep: Crea-Anstieg > 0.5 mg/dl oder >25% in h prim. EP erreicht: 18.4% vs. 10.9% absoluter Crea Anstieg 0.3 vs. 0.1 mg/dl Bainey KR: Am Heart J 2015 Seite 13

14 N-Acetylcystein Thiol mit antioxidativen und vasodilatatorischen Eigenschaften ( Radikalfänger ) NAC wirkt auf den Kreatinin-Metabolismus und senkt Serum-Kreatinin (nicht aber Cystatin C) 1 Meta-Analysen, teils pro 2 / teils contra 3 Gabe von mg 2x/d i.v. nicht besser als oral (mehr NW!) Hoffmann: JASN 2004; 2 Birck: Lancet 2003; 3 Gonzales: BMC Med. 2007

15 ACT Trial n=2308 vor KM-Gabe 2x1200 mg NAC oder Plazebo mind. 1 RF (>70 J., CKD, D.m., CHF, LVF<45%, Schock) prim. EP: >25% S-Creatinin Anstieg Std. sek. EP: Dialyse, Versterben ACT Investigators: Circulation 2011 Seite 15

16 ACT Trial ACT Investigators: Circulation 2011 Seite 16

17 ACT Investigators: Circulation 2011 Seite 17

18 Natriumbicarbonat - Metaanalyse Zongas S: Ann Intern Med 2009 Seite 18

19 Isotonische Natriumbicarbonat vs. isotonische NaCL-Lösung egfr <45 ml/min Solomon R: cjasn 2015 Seite 19

20 Hämodynamisch gesteuerte Hydratation LV-enddialstolischer Druck 5 ml/kg/h bei LV-EDP < 13 mmhg 3 ml/kg/h bei LV-EDP mmhg 1.5 ml/kg/h bei LV-EDP > 18 mmhg Kontrolle 1.5 ml/kg/h Brar SS: Lancet 2014 Seite 20

21 Hämodynamisch gesteuerte Hydratation LV-enddialstolischer Druck Brar SS: Lancet 2014 Seite 21

22 Hydratation Isotonisches NaCl besser als 0,45% 1,2 Isotone NACl besser als isotone Bicarbonatlösung 3 i.v.-hydrierung effektiver als orale Hydrierung 4 Mindestens 6 (-12) Stunden vor Kontrastmittel-Gabe 0,9% NaCl ml/h (1 ml/kg KG/h) 5 hämodynamisch gesteuerte Hydratation vorteilhaft? Weisbord: cjasn 2008; 2 Mueller: Arch Intern Med 2002; 3 Solomon: cjasn 2015; 4 Trivedi: Nephron Clin Pract 2003; 5Bader: Clin Nephrol; Brar: Lancet 2014

23 KMIN präventive Dialyse? Studien: Hämodialyse nach / während Untersuchung HD entfernt Kontrastmittel effektiv, aber: Keine Prävention des Kontrastmittel-induzierten ANV! 1 Potentielles Risiko durch Dialyse (?) 2 Alternative: Hämofiltration CVVH? 3 Aber: Dialyse bei pulmonalen Problemen?; oligo-anurischen Dialysepatienten Lehnert: NDT 1998; 2Vogt: Am J Med 2001; 3Marenzi: NEJM 2003; 4Morcos: Br J Radiol 2003

24 KMIN was bleibt übrig? Präventive Maßnahmen Risikoassessment and point of care Creatinin-Bestimmung Absetzen nephrotoxischer Medikamente im Vorfeld Vermeidung/Reduktion der KM-Exposition Alternative Bildgebung? (Sonographie/ ggf. MRT, C0 2 -Angio) Volumengabe mit NaCL (1 ml/kg/h 6 Std. prä und 6 Std. post) Radikalenfänger (orales N-Acetylcystein 2x1200 mg)? Keine präventive Dialyse/Hämofiltration KDIGO AKI: Kidney Int Suppl 2012 Seite 24

25 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit V. Schwenger