CRITICAL CARE NEPHROLOGY HIGHLIGHTS Christoph Schwarz Innere Medizin I, Kardiologie, Nephrologie, Intensivmedizin LKH Steyr

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Sofie Böhm
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1 CRITICAL CARE NEPHROLOGY HIGHLIGHTS Christoph Schwarz Innere Medizin I, Kardiologie, Nephrologie, Intensivmedizin LKH Steyr

2 CRITICAL CARE NEPHROLOGY GROUP DIAGNOSE THERAPIE Ronco C Blood Purif 2017

3 AGENDA Diagnose Sepsis neue Kriterien Ultraschall Hypo- und Hypervolämie Laktat Therapie Start der NET bei AKI Therapie Tops und Flops des Jahres 2016 Antibiotika NEWS

4 DIAGNOSE

5 Diagnose Shankar-Hari M JAMA 2016 GCS <15

6 Diagnose SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment or Sequential Organ Failure Assessment) Shankar-Hari M JAMA 2016

7 Diagnose POC- Ultraschall an der ICU Kriterien für POC-Ultraschall an der ICU: leicht verfügbar, leicht erlernbar gut reproduzierbar wenig zeitaufwendig Echokardiographie: Messung der VCI, Pericarderguß Lungenultraschall: Pleuraerguss, Lungenödem, (Pneu, Infiltrat). VOLUMENMANAGEMENT

8 Diagnose Lee CWC Crit Care 2016 (Review)

9 Diagnose Wang G Critical care 2016

10 Diagnose Laktatclearance und Prognose 400 Patienten mit Laktat > 10 mmol/l Mortalität: 78.2% Lactat >10 mmol/l nach 24h: Mortalität: 95,6% Lactat > 10 mmol/l nach 48h: Mortalität: 100% Lactat Clearance after 12h predict outcome: Laktatclearance <33% - Mortalität 96.6% Laktatclearance > 60% - Mortalität ca. 30% Haas SA Intensive Care Med 2016

11 THERAPIE Dialyse

12 NET AKI: Start der CRRT Ab wann soll eine NET begonnen, wenn noch keine absolute Indikation vorliegt? Absolute Kriterien: Urämie, Hyperkaliämie, schwere Azidose, Hypervolämie. Wie oft kommt es zu einer spontanen Besserung der Nierenfunktion und was sind die entscheidenden Faktoren?

13 NET AKI: Start der RRT CCCT-group* *Canadian Critical Care Trial Group ACCELERATED (n=48): AKIN 2 (+NGAL) Start RRT innerhalb von 12h STANDARD (n=52): RRT Start bei: Azidose: HCO3 < 10 mmol/l Hyperkaliämie, K > 6 mmol/l Lungenödem (PaO2/FiO2>200) AKI>72h: physician decision Kein Unterschied zum Zeitpunkt der Randomisierung Endpunkte: Notwendigkeit einer, NET, NET und Mortalität nach 60d *Canadian Critical Care Trial Group Kidney Int 2015

14 NET AKI: Start der RRT - ELAIN EARLY (n=112): <8h AKIN 2 DELAYED(n=119): <12h AKIN 3, Urämie (n=18) oder keine NET(n=11) Kein Unterschied zum Zeitpunkt der Randomisierung Endpunkte: Mortalität, NET nach 90d Zarbock A JAMA 2016

15 NET ELAIN * non-recovery excluding patients who died Werden verstorbene Patienten inkludiert= kein Unterschied im recovery. Zarbock A JAMA 2016

16 NET AKI: Start der RRT - AKIKI EARLY (n=312): AKIN 3 Start RRT innerhalb von 6h DELAYED (n=308): RRT Start bei: Oligurie >72h, BUN >112mg/dl, Azidose ph <7.15, Hyperkaliämie, K > mmol/l Lungenödem Kein Unterschied in der Mortalität 48,5% vs 49,7% (early vs.delayed). Kein Unterschied zum Zeitpunkt der Randomisierung Endpunkte: Mortalität, NET nach 60d Gaudry S NEJM 2016

17 NET AKIKI DELAYED: Dialysebeginn in Median nach 57h, aber nur in 51%der Patienten Mortalität: delayed no RRT: 37,1% delayed with RRT:61,8% early: 48,5% Nicht signifikant sobald auf die Schwere der Erkrankung stratifiziert wurde. Gaudry S NEJM 2016

18 NET Neue Strategie bei Start der RRT? Indikation für RRT: bei ABSOLUTEN Kriterien: JA und SOFORT EARLY: bei AKIN 2 + schwer krank, älteren Patienten* DELAYED: bei AKIN >2 + nicht schwer krank SOFA score und AKI Studie Early Delayed Delayed Recovery *Park JY Critical Care 2016 ELAIN n.a. n.a. AKIKI CCCTG Delayed Non-recovery

19 NET Renal Recovery and Dialysis Weaning Zeichen der Erholung der Nierenfunktion bei AKI: Harnmenge > ml/d bei intermittierender HD: spontaner Abfall des S-Kreatinins zwischen den HD Erfolgreiches Weaning bei: Harnmenge >8.5ml/kg/24h Harnstoffexkretionsrate >1,35mmol/kg/24h (680ml bei 80kg) (>100mmol) Aniort J Critical care 2016

20 THERAPIE Medikamente

21 Medikamente AKI in septic shock: Nor-Epinephrin vs. Vasopressin Kein stat. signifikanter Unterschied in den outcomes Take home: Vasopressin = Norepinephrin Vasopressindosis bis 0,06U/min ist safe und kann entgegen den guidelines als Monosubstanz bei der Sepsis eingesetzt werden. Gordon AC JAMA 2016

Medikamente Oxygen-Therapy Intervention pao2: 70-100mmHg SpO2: 94-98% Standard Therapie: pao2: 70-150mmHg

22 Medikamente Oxygen-Therapy Intervention pao2: mmHg SpO2: 94-98% Standard Therapie: pao2: mmHg SpO2: % Outcome: Geringere Mortalität in der Interventionsgruppe. Ziel spo2: 94-98% Giardis M JAMA 2016

23 Medikamente Interstitial Nephritis and AKI 187 Fälle mit AIN 158 Steroidtherapie 29 ohne Steroide RRT nach 24Mo: 5,1 vs 24,1 % Prendecki M CKJ 2016

24 Medikamente Weitere Therapie-Tops and Flops Levosimendan (FAILS TO PREVENT) for the Prevention of Acute Organ Dysfunction in Sepsis Gordon AC NEJM 2016 Thiaminsubstitution senkt Mortalität und verbessert Laktatclearance bei septischen Patienten mit Thiaminmangel! Donnino MW Crit Care Med 2016 HYPRESS-Hydrocortisone ist ineffektiv zur Prävention des septischen Schocks: weniger Delire in der Verumgruppe Keh D JAMA 2016

25 Medikamente Antibiotics - News Colistin bei intermitt. HD: 1,5 MioU alle 12h am nicht HD Tag 1,5 MioU alle 12h am HD Tag + zusätzliche Gabe nach HD (Jacobs M Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2016) Vancomycin assoiciated cast Nephropathy durch nicht-kristalline nano-sphärische Vancomycin-Uromodulin Casts (Luque Y JASN 2017) Linezolid Dosierung bei CRRT: Mit 2x600mg/d sind die PK von Linezolid nicht immer im Zielbereich: CAVE: Unter und Überdosierung (Villa G Critical Care 2016)

26 Kontrastmittel Kontrastmittel Paradigmen-switch? Gesamt AKI-Rate mit KM 5,5% ohne KM 5,6% n.s. s.s. absolute Differenz 2-3% CAVE: keine prospektive random. Studie selection bias!! Lopez-Ruiz A JASN 2017

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