7. Interdisziplinärer Weiter- und Fortbildungskurs Luzerner Kantonsspital 14. März Medikamente und Niere. Nephrotoxizität.

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1 7. Interdisziplinärer Weiter- und Fortbildungskurs Luzerner Kantonsspital 14. März 2014 Medikamente und Niere Nephrotoxizität Andreas Fischer

2 Herr F Arterielle Hypertonie, Typ 2 DM, Adipositas, Durchfall und Inappetenz seit 10 Tagen. AZ reduziert, Exsikkose, BD 90/55 mmhg, Puls 72/min

3 Medikamente und Niere: Nephrotoxizität Einführung / Abgrenzung Formen der Nephrotoxizität Risikofaktoren Analgetika Nephropathie Einige Beispiele Prophylaktische Massnahmen

4 Wieso die Niere? Nieren werden grosszügig durchblutet ca 20% des Herzminutenvolumen viele Medikamente werden renal ausgeschieden Medikamente werden im Urin konzentriert aktiv rückresorbiert Nierengewebe ist metabolisch sehr aktiv und zum Teil an der Grenze der Hypoxämie Niere ist ein Schwamm für Immunkomplexe

5 Ein umfangreiches Thema Guo X et al Cleveland Clin J Med 2002;69:289

6 Was ich u.a. nicht besprechen werde... Nephrotoxizität von Zytostatika Nephrotoxizität von HIV-Therapien Nephrotoxizität von Immunsuppressiva Kontrasmittelnephropathie

7 Formen der Nephrotoxizität Akutes Nierenversagen ca 20% medikamentös bedingt!! prärenal renal postrenal Proteinurie/ nephrotiches Syndrom Tubulopathie/ Elektrolytstörungen Chronische Niereninsuffizienz

8 Pathogenese Hämodynamische Störung Tubulotoxizität direkt indirekt: z.b. Rhabdomyolyse Vaskulotoxizität thrombotische Mikroangiopathie Entzündung (immunoallergisch) Interstitielle Nephritis Glomerulonephritis Behinderung des Urinabflusses Intrarenal oder extrarenal

9 Glomerulärer Druck und GFR Blutdruck zuführende Arteriole Intraglomerulärer Druck P abführende Arteriole Glomeruläre Filtration tubuläre Rückresorption

10 Regulation des glomerulären Druckes Blutdruck Intraglomerulärer Druck P Prostaglandine (Dilatation) NSAR Katecholamine, etc (Konstriktion) Angiotensin 2 (Konstriktion) ACEH/ Sartan (Dilatation)

11 Hämodynamische Nephrotoxizität Krankheit Antihypertensiva Blutdruck Intraglomerulärer Druck P NSAR/ Cox2-Inh ACEH/Sartan Diuretika

12 Risikofaktoren für Nephrotoxizität Patienten-assoziiert Hypovolämie Sepsis Arteriosklerose Niereninsuffizienz Herzinsuffizienz Leberzirrhose Alter Medikamenten-assoziiert Nephrotoxizität per se Polymedikation Überdosierung

13 Die Analgetika Nephropathie Spühler und Zollinger 1953 Bild Interstitielle Nephropathie Schrumpfnieren Papillennekrosen erhöhtes Risiko von Urothelkarzinom langjähriger Konsum von phenacetinhaltigen Analgetika CH: 80er Jahre ca¼ der Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz

14 Pathogenese: Phenacetin et al. Phenacetin beliebtes Analgetikum Saridon, Kontraschmerz, Treupel, Bonidon, Kafa, etc grosszügig erhältlich Drogerie, Arbeitsplatz, Kiosk, Automat, Bahnhofbuffet... Kombinationspräparat mit hohem Suchtpotential kiloweise konsumiert (langjähriger + täglicher Konsum) markanter Rückgang der Analgetikanephropathie seit Ersatz durch Paracetamol 1982 Andere Analgetika Kombinationspräparate De Broe M et al. NEJM 1998;338:446

15 Die Geschichte wiederholt sich... Chinese Herbs Nephropathy Mitte der 90er Jahre > 100 Frauen in Belgien Abmagerungskur mit chinesischen Kräutern Phytotoxin = Aristolochinsäure Interstitielle Nephropathiemit Neigung zu Urothelkarzinom Vanhergweghem JL et al Lancet 1993;341:387, Depierreux M et al. Am J Kidney Dis 1994;24:172

16 Ein paar Beispiele... die Favoriten ACEH / Sartane NSAR und einige Outsiders Mesalazin Phosphathaltige Einläufe / Darmvorbereitungslösungen Bisphosphonate

17 ACEH, Sartaneund Renininhibitoren reduzieren Angiotensin 2 Produktion senken den glomerulären Druck führen in Risikosituationen zu einem prärenalen ANV (Hypovolämie, Sepsis, bilat. Nierenarterienstenosen, generalisierte ATS...) sind nicht per se nephrotoxisch können bei schwer eingeschränkter Nierenfunktion eingesetzt werden (unter Kontrolle von Kreatinin und Kalium) Keine Indikation für duale Blockade des RAAS Risiko Hyperkaliämie und ANV Makani H et al. BMJ 2013;346:f360 müssen in Risikosituationen pausiert werden

18 NSAR und Cox-2 Inhibitoren Verschiedene Formen der Nephrotoxizität akutes Nierenversagen (hämodynamisch) interstitielle Nephritis mit Proteinurie Hyperkaliämie und Natriumretention chronische Niereninsuffizienz (Analgetika Nephropathie?) Vermeiden bei eingeschränkter Nierenfunktion (GFR < ml/min) bei Risikofaktoren für akutes Nierenversagen als chronische Selbstmedikation Alternativen Paracetamol, Metamizol, Opiate, Steroide

19 Mesalazin 5-ASA (5-Aminosalicylsäure) Pentasa, Asacol, Salofalk Therapie von entzündlichen Darmerkrankungen akute oder chronische interstitielle Nephritis selten (< 1%) regelmässige Kontrolle der Nierenfunktion (mind. 6-monatlich) Herr B. Jg1995 Morbus Crohn ED 1999 Therapie mit Salofalk bis : Kreatinin 108 umol/l 2013: Kreatinin 147 umol/l keine Proteinurie hyperechogene Nieren

20 Phosphathaltige Einläufe / Darmvorbereitung Clyssie, Freka-Clyss, Colophos etc... osmotisch wirkende Laxantien ANV durch intratubuläre Kristallisation von Ca-Phosphat Kontraindiziert bei CKD Stadium 3-5 und bei Risikofaktoren für Nephrotoxizität Alternative: Microklist, Norgalax, Practomil Herr H. 62 jährig Arterielle Hypertonie Kreatinin 79 umol/l Darmvorbereitung mit Colophos Unwohlsein, Schwindel, BD 80/50 mmhg Kreatinin max 239 umol/l im Verlauf um 200 umol/l Histologie A. Bock KS Aarau Desmeules S et al. NEJM 2003;349:1006

21 Akute Tubulotoxizität(ANV) Zolendronat i.v.(zometa ) Bisphosphonate Nephrotisches Syndrom und CNI Pamidronate i.v.(aredia ) Fokal und segmentale Glomerulosklerose kollabierende Form nur nach i.v. Gabe: Infusionsgeschwindigkeit? meistens bei onkologischen Patienten Dosis reduzieren bei CKD 3 Dosis reduzieren / Indikation restriktiv stellen bei CKD 4-5 Vorhydrieren und Infusion über mind. 15 Min. Perazella MA et al. Kidney Int. 2008;74(11):1385

22 Prophylaktische Massnahmen wachsam sein Risikopatienten identifizieren Alternative zu nephrotoxischen Medikamenten? Medikamente pausieren! Dosis anpassen Auf genügende Hydrierung achten Nierenfunktion überwachen

23 Zusammenfassung Medikamentöse Nephrotoxizität ist häufig Medikamentöse Nephrotoxizität ist vielfältig hohes Massan Verdacht auf medikamentöse Ursache bei Nephropathie jeder Art bei interkurrenter Krankheit potentiell nephrotoxische Medikamente pausieren = Schulung der Patienten! Nephrotoxizitäthäufiger durch nicht absetzen von üblichen Medikamente als durch neu Medikamente