Grundlagen und Therapie

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1 Grundlagen und Therapie Heimlich, still und leise Nierenschwäche, das unbemerkte Leiden Ursachen, Risikofaktoren und Überlegungen zum optimalen Disease Management Alexander R. Rosenkranz Medizinische Universität Graz

2 Grundlagen und Therapie der chronischen Niereninsuffizienz Agenda Nephrologie und chronische Niereninsuffizienz (CKD) Definition des Faches Erkennen der Erkrankung und deren Problematik Was sind die Ursachen für die Entwicklung einer CKD? Prävention Die acht goldenen Regeln zur Nierengesundheit Ist der Nephrologe effizient? Überlegungen zum optimalen Disease Management

3 Definition des Faches Nephrologie Begriffsklärung Früherkennung, Diagnostik, Therapie und nachsorgende Betreuung von PatientInnen mit Nieren- und Hochdruckkrankheiten Durchführung von Nierenersatzverfahren Vor- und Nachsorge zur Nierentransplantation Durchführung extrakorporaler Therapieverfahren bei nicht primär nierenkranken PatientInnen (z.b. Apherese) Österreichischer Strukturplan Gesundheit 2012

4 Grundlagen und Therapie der chronischen Niereninsuffizienz Agenda Nephrologie und chronische Niereninsuffizienz (CKD) Definition des Faches Erkennen der Erkrankung und deren Problematik Was sind die Ursachen für die Entwicklung einer CKD? Prävention Die acht goldenen Regeln zur Nierengesundheit Ist der Nephrologe effizient? Überlegungen zum optimalen Disease Management

5 Stadieneinteilung der chronischen Niereninsuffizienz (CKD) (<60%) Levey, Kidney Int 2011

6 Bewusstsein für chron. Niereninsuffizienz (CKD) in Graz Deutliche Unterdiagnose der CKD im Spital 55% 82% 47% 5% 2% CKD nicht diagnostiziert CKD diagnostiziert Friedl, Jahrestagung der ÖGN 2011

7 Ist das nur in Graz so? Ferris M et al. High Prevalence of Unlabeled Chronic Kidney Disease Among Inpatients at a Tertiary-Care hospital. AJMS 2009 Gentile G et al. Estimated GFR reporting is not sufficient to allow detection of chronic kidney disease in an Italian regional hospital. BMC Nephrology 2009

8 Erkennen der Erkrankung und deren Problematik Wer sind die Patienten mit einer Nierenfunktion unter 60%?

9 Demographie Anteil >65a in Europa dramatisch! (in % der Gesamtbevölkerung) Quelle: Vereinte Nationen, Abt.Bevölkerung der HA Wirtschaftliche und Soziale Angelegenheiten, 2010

10 Bevölkerung in Österreich wird älter Bevölkerungsentwicklung 1961 bis 2031 nach breiten Altersgruppen laut Hauptszenario Jahr Anteil an der Gesamtbevölkerung (in %) Insge- bis bis 65 u.m. samt Jahre 64 J. Jahre ,0 29,7 57,9 12, ,0 31,2 54,7 14, ,0 28,7 56,1 15, ,0 23,8 61,2 15, ,0 22,9 61,7 15, ,0 20,4 61,8 17, ,0 18,7 61,0 20, ,0 17,9 57,0 25,1 Quelle: ÖROK/STATISTIK AUSTRIA - Bevölkerungsprognose 2004

11 Prävalenz der CKD ist altersabhängig O Hare, Ann Int Med 2009

12 Alters- und geschlechtsspezifische Referenzwerte der egfr Perzentile Perzentile Wetzels, Kidney Int 2007

13 Konsequenz Es wird einen Anteil an älteren Patienten geben, die eine GFR <60ml/min/1.73m2 aufweisen, die aber nicht nierenkrank sind!

14 Mehrheit der Älteren zeigt nur eine minimale Progression der GFR- Abnahme Patienten älter als 65 Jahre Hemmelgarn, Kidney Int 2006

15 Schlussfolgerung Es wird eine substantielle Anzahl von älteren Patienten (>65a) als CKD3 (Nierenfunktion <60%) klassifiziert ohne unbedingte klinisch relevante Abnormität Es kommt durch die Zunahme der Lebenserwartung auch zu einer Zunahme der Patienten mit einer Nierenfunktion <60% Dies ist besonders auffällig bei Frauen und erklärt u.u. den eklatanten Überschuss von Frauen im Stadium CKD3 im Vergleich zum Überschuss von Männern im Dialysestadium Wichtig wird in Zukunft sein diejenigen Patienten zu identifizieren, deren Nierenfunktion rasch abnimmt Glassock, Clin J Am Soc Nephrol 2008

16 Grundlagen und Therapie der chronischen Niereninsuffizienz Agenda Nephrologie und chronische Niereninsuffizienz (CKD) Definition des Faches Erkennen der Erkrankung und deren Problematik Was sind die Ursachen für die Entwicklung einer CKD? Prävention Die acht goldenen Regeln zur Nierengesundheit Ist der Nephrologe effizient? Überlegungen zum optimalen Disease Management

17 Hypertonie in Österreich Viele Hypertoniker wissen nichts von ihrem Glück Hypertoniker in Österreich Hypertoniker, denen ihre Erkrankung bekannt ist regelmäßig behandelte Hypertoniker suffizient behandelte Hypertoniker 2,4 Millionen 1,2 Million Rieder, J Hum Hypertens 2004

18 No. of dialysis patients (thousands) Diabetes ist die Ursache für dialysepflichtige Niereninsuffizienz Inzidenz steigt in den USA dramatisch 800 Projected (2020) Actual 774, ,282 Diabetesprävalenz in Österreich: 400 6% (Statistik Austria 2006/7) Year United States Renal Data System. Annual Data Report 2000, 2007 & 2009 (Volume Two); accessed September 2012

19 Prävalenz der Adipositas in den USA Obesity Prevalence (%) The National Health and Nutrition Examination Survey Adults aged years NHANES III (n = 14468) NHANES Continuous (n = ) 30.9% 35.7% NHANES I (n = 12911) NHANES II (n = 11765) 23.3% % 15% Adipositas definiert als BMI 30 kg/m 2 Flegal, JAMA 2002 Flegal, JAMA 2012

20 Neue Patienten an chronischer Nierenersatztherapie Primäre renale Diagnose OEDTR 2011

21 Entwicklung der Prävalent der Nierenersatztherapie über 10a Hämo- und Peritonealdialyse, NTX OEDTR 2011

22 Faktum Verbesserungen der Nierenersatztherapie führt zur einem verbesserten Überleben Das ist aber teuer!

23 Geschätzte Kosten für die Behandlung der CKD England Kerr, Nephrol Dial Transplant 2012

24 Geschätzte Kosten im Vergleich Ersatztherapie und primäre nephrologische Versorgung Kerr, Nephrol Dial Transplant 2012

25 Grundlagen und Therapie der chronischen Niereninsuffizienz Agenda Nephrologie und chronische Niereninsuffizienz (CKD) Definition des Faches Erkennen der Erkrankung und deren Problematik Was sind die Ursachen für die Entwicklung einer CKD? Prävention Die acht goldenen Regeln zur Nierengesundheit Ist der Nephrologe effizient? Überlegungen zum optimalen Disease Management

26 Brauchen wir Prävention? Kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität bereits im Stadium 3 kommt es zu einem dramatischen Anstieg der kardiovaskulären Mortalität kardiovaskulären Ereignisse Go, N Engl J Med 2004

27 Wir verlieren viele Patienten (Männer)... Stadium 5 GFR < 15 n=372, Stadium 4 GFR n=400, Stadium 3 GFR n=7,600, Stadium 2 GFR n=5,300, Stadium 1 Nierenerkrankung mit GFR > 90 n=5,900, GFR in ml/min/1.73m² Peter, Am J Kidney Dis 2003 Österreich

28 Das Risiko zu versterben ist größer als an die Dialyse zu gehen beim älteren Menschen O Hare, J Am Soc Nephrol 2007

29 Albuminurie ist wesentlicher Bestandteil des CKD-Screenings Unterschiedliche Screeningmethoden n=240; die meisten CKD- Patienten detektiert; Sensitiviät 65% Niedrigste Number Needed to Screen 1.9! n=3398 Van der Velde, Nephrol Dial Transplant 2010

30 Albuminurie ist wesentlicher Bestandteil des CKD-Screenings Unterschiedliche Screeningmethoden Kardiovaskuläres Risiko Van der Velde, Nephrol Dial Transplant 2010

31 Albuminurie ist wesentlicher Bestandteil des Screenings Unterschiedliche Screeningmethoden Progression der CKD van der Velde, Nephrol Dial Transplant 2010

32 Grundlagen und Therapie der chronischen Niereninsuffizienz Agenda Nephrologie und chronische Niereninsuffizienz (CKD) Definition des Faches Erkennen der Erkrankung und deren Problematik Was sind die Ursachen für die Entwicklung einer CKD? Prävention Die acht goldenen Regeln zur Nierengesundheit Ist der Nephrologe effizient? Überlegungen zum optimalen Disease Management

33 Prävention der chronischen Niereninsuffizienz (CKD) Die acht goldenen Regeln zur Nierengesundheit Fit und Aktiv bleiben Eine optimale Kontrolle des Blutzuckers Kontrolle und Monitoring des Blutdruckes Gesunde Ernährung und Körpergewicht unter Kontrolle behalten Aufrechterhaltung einer gesunden Flüssigkeitszufuhr Nichtrauchen! Vermeidung der regelmäßigen Einnahme von Schmerzpräparaten Überprüfung der Nierenfunktion, wenn mindestens einer der Hochrisikofaktoren vorhanden ist!

34 Prävention der chronischen Niereninsuffizienz (CKD) Risikofaktoren Diabetes/Zuckerkrankheit Hypertonie/Bluthochdruck Adipositas/Übergewicht Nierenerkrankung in der Familie oder selbst

35 Grundlagen und Therapie der chronischen Niereninsuffizienz Agenda Nephrologie und chronische Niereninsuffizienz (CKD) Definition des Faches Erkennen der Erkrankung und deren Problematik Was sind die Ursachen für die Entwicklung einer CKD? Prävention Die acht goldenen Regeln zur Nierengesundheit Ist der Nephrologe effizient? Überlegungen zum optimalen Disease Management

36 Wie schaut es im Stadium 3 und 4 aus? Leitlinien empfehlen bereits im Stadium 3, dass ein Nephrologe konsultiert oder in der Betreuung zugezogen wird, bevor es noch zu einer Progression ins Stadium 4 kommt. K/DOQI, Am J Kidney Dis 2002 Bringt das einen Vorteil für den Patienten?

37 Je öfter man einen Nephrologen konsultiert, umso besser! Hazard Ratio Mortalitätsrisiko nimmt signifikant ab! 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0, Visiten/Jahr n=39031, Stadium 3 und 4 Tseng, Arch Int Med 2008

38 Der Nephrologe verlängert das dialysefreie Überleben 4 Visiten/a 3 Visiten/a 2 Visiten/a 0-1 Visite/a n=39031, Stadium 3 und 4 Tseng, Arch Int Med 2008

39 Der Nephrologe verbessert das Überleben an der Dialyse Early referal Winkelmayer, J Am Soc Nephrol 2003

40 Der Nephrologe verbessert das Überleben an der Dialyse Early referal Winkelmayer, J Am Soc Nephrol 2003

41 Grundlagen und Therapie der chronischen Niereninsuffizienz Agenda Nephrologie und chronische Niereninsuffizienz (CKD) Definition des Faches Erkennen der Erkrankung und deren Problematik Was sind die Ursachen für die Entwicklung einer CKD? Prävention Die acht goldenen Regeln zur Nierengesundheit Ist der Nephrologe effizient? Überlegungen zum optimalen Disease Management

42 Überlegungen zum optimalen Disease Management Was macht ein Nephrologe? Identifikation von Risikofaktoren Pharmakovigilanz (Definition: Überwachung von Arzneimittel, die zur Prophylaxe, Diagnose oder Behandlung von Krankheiten angewendet werden) Dosisadaptierung von Medikamenten wie Diuretika, RAAS-Blocker Empfehlungen abgeben, z.b. zur Prophylaxe der KMinduzierten Nephropathie Behandlung richtiger nephrolog. Erkrankungen sowie der renalen Begleiterkrankungen

43 Überlegungen zum optimalen Disease Management Was soll der Praktiker machen? Erkennen der Risikokonstellation für CKD (bei <60% Nierenfunktion) Übernahme der Behandlung der Risikofaktoren bei CKD, insbesondere Hypertonie Erkennung/Vermeidung nephrotoxischer Medikamente und Dosisadaptierung Identifikation eines nephrologischen Ansprechpartners

44 Nephrologische Grundversorgung Modell zur Behandlung bei Funktion <60%

45 Angedachtes Versorgungsmodel am Beispiel Steiermark Modell zur Behandlung bei Funktion <20%

46 Grundlagen und Therapie der chronischen Niereninsuffizienz Zusammenfassung Nephrologie und chronische Niereninsuffizienz (CKD) Definition des Faches Erkennen der Erkrankung und deren Problematik Was sind die Ursachen für die Entwicklung einer CKD? Prävention Die acht goldenen Regeln zur Nierengesundheit Ist der Nephrologe effizient? Überlegungen zum optimalen Disease Management

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48 Es braucht überhaupt einen Nephrologen (beim AKI)! Non- versus late- versus early- referal Nr= non-referal Lr = late referal (>5d) Er= early referal (<48h) Meier, Clin J Am Soc Nephrol 2011

49 Bei 20-50% der Patienten Erreichen des renalen Endpunktes! 50% Hou, N Engl J Med 2006