Wichtigste Nierenerkrankungen im Kindesalter

Transkript

1 Wichtigste Nierenerkrankungen im Kindesalter Fehlbildungen Harntraktinfektionen Glomerulonephritiden Idiopathisches Nephrotisches Syndrom Akute und Chronische Niereninsuffizienz

2 Glomerulonephritis Prof. Dr. med. M. Wigger

3 Glomerulonephritis Nicht infektiös oder bakteriell bedingte Nierenerkrankung mit Entzündungsvorgängen in den Glomeruli und nachfolgenden Veränderungen in anderen Teilen des Nephrons oder des Interstitiums überwiegend auf der Grundlage immunologischer Reaktionen.

4 Klassifikation Klinik Pathogenese Verlauf Morphologie

5 Klassifikationen (1) Klinik Nephritisches Syndrom Nephrotisches Syndrom Glomerulopathien bei Systemerkrankungen Akute, nicht bakterielle, interstitielle Nephritis Familiäre, hereditäre progressive Nephritis (Alport- Syndrom)

6 Definitionen (1) Nephritisches Syndrom Obligat Hämaturie Proteinurie - 0,3-1 g/m²/d Zylindurie Fakultativ GFR Hypertonus Ödeme ( straff -hypervolämisch)

7 Definitionen (2) Nephrotisches Syndrom Proteinurie > 1 g/m²/d Hypalbuminämie < 25 g/l Ödeme Oligurie massiv, hypovolämisch schlaff Hyperlipidämie

8 Klassifikation Klinik Pathogenese Verlauf Morphologie

9 Klassifizierung der Glomerulopathien nach morphologischem Aspekt (2) (WHO, Churg at al. 1995) Primär glomeruläre Erkrankungen Sekundäre Glomerulonephritis (Systemerkrankungen) Bei vaskulären Erkrankungen Bei metabolischen Erkrankungen Hereditäre Nephropathien Gemischte glomeruläre Erkrankungen End-stage Niere (urämische Schrumpfniere) Glomeruläre Läsionen nach Transplantation

10 Klassifizierung der Glomerulopathien nach morphologischem Aspekt (2) (WHO, Churg at al. 1995) Akute postinfektiöse GN Primär glomeruläre Erkrankungen Minimale glomeruläre Abnormitäten Fokal/segmentale Läsionen Diffuse GN Membranöse GN Proliferative GN - Mesangial-proliferative GN - Endokapilläre proliferative GN - Mesangiokapilläre GN (membranoproliferative GN Typ 1 und 3) - Crescent (extrakapilläre) und nekrotisierende GN Sklerosierende GN Nicht klassifizierbare GN

11 Akute postinfektiöse Glomerulonephritis

12 Akute postinfektiöse Glomerulonephritis nach überwiegend Streptokokkeninfektion des Nasen-Rachen-Raumes (Latenz 9-11 Tage) und der Haut (Latenz 3 Wochen) Hypokomplementämische Immunkomplexnephritis Mesangial-proliferativ

13 Akute postinfektiöse Glomerulonephritis Ätiologie -hämolysierende Streptokokken A12 (Racheninfekt) A49 (Hautinfektion) Häufigkeit % der an Strepto-A12 erkrankten

14 Erreger der postinfektiösen bzw. infektassoziierten Glomerulonephritis nach Schärer/Mehls 2001

15 Pathogenese Streptokokken-Ag-Ak-Komplement-Komplexe in situ exsudativ-proliferative Entzündung Schwellung des Mesangiums + Einengung der Glomeruluskapillaren (endokapillär)

16 Akute postinfektiöse Glomerulonephritis Gesundes Glomerulus Glomerulus bei postinfektiöser GN

17 leichte mesangiale proliferative Glomerulonephritis nach Schärer/Mehls 2001

18 Klinik Streptokokkeninfekt Pharyngitis Angina Otitis Impetigo Scharlach

19 Klinik Latenz Tage Nephritisches Syndrom Makrohämaturie Hypertonie Ödeme Proteinurie GFR Bauchschmerzen, Kopfschmerzen, Appetitlosigkeit, Blässe

20 Diagnose (1) Anamnese! Nephritisches Syndrom mit Makrohämaturie als Leitsymptom

21 Nach Schärer/Mehls 2001 Diagnose (2)

22 Diagnose Paraklinik / Blut Leukozytose BKS Kreatinin (Kalium ) AST Anti-Deoxyribonuklease B Antihyaluronidase C 3 - und (C 4 )-Komplement Elektrophorese

23 Diagnose Paraklinik Rachenabstrich Hautabstrich

24 Diagnose Paraklinik / Harn Erythrozyturie / Morphologie Proteinurie, < 0,5g/d Zylinder

25 14jähriger Junge mit Glomerulonephritis: Harnuntersuchung (Phasenkontrastmikroskopie): Nachweis zahlreicher dysmorpher Erythrozyten (Pfeile) als Ausdruck einer Glomerulopathie

26 Diagnose Paraklinik Sonographie

27 14jähriger Junge mit Glomerulonephritis: Sonographischer Längsschnitt durch die rechte Niere: Mäßig vergrößerte Niere (106,1 mm, Kreuze) Vermehrte Echogenität (hyperhepatisches Parenchym)

28 Nach Schärer/Mehls 2001 Differenzialdiagnose des akuten nephritischen Syndroms

29 Therapie Antibiotika Penicillin Cephalosporine Makrolide Prednisolon nein Zytostatika nein Symptomatisch

30 Verlauf Abklingen der klinischen Symptome in 1-2 (- 3) Wochen Komplement-Normalisierung 6-8 Wochen Mikrohämaturie bis zu 2 Jahren Mesangiale Proliferation bis zu 2 Jahren 5 % Übergang in subakute Glomerulonephritis (glomeruläre extrakapilläre Proliferation Halbmond )

31 Therapie Antibiotika Penicillin Cephalosporine Makrolide Prednisolon nein Zytostatika nein Symptomatisch Flüssigkeitsbilanz

32 Bilanzierte Flüssigkeitszufuhr Berechnung nach folgender Formel: Harnmenge des Vortages + Perspiratio insensibilis 1) /sensibilis Flüssigkeitszufuhr pro Tag 1) Perspiratio insensibilis: Unmerklicher, weitestgehend temperaturunabhängiger Wasserverlust über Haut und Schleimhaut (Atmung) durch Diffusion und Verdunstung ohne Beteiligung der Schweißdrüsen Perspiratio insensibilis + sensibilis: ca. 15 bis 20 ml/kg KM/d

33 Therapie Antibiotika Penicillin Cephalosporine Makrolide Prednisolon nein Zytostatika nein Symptomatisch Flüssigkeitsbilanz Elektrolytbilanz Antihypertensiva Bettruhe 1-2 Wochen bei Symptomfreiheit leichte, evtl. protein- und elektrolytbilanzierte Kost

34 Prognose 95 % Heilung 5 % terminale Niereninsuffizienz

35 Kasuistik Felina M., geb Mädchen, 5 Jahre Anamnese Vor 4 Wochen Scharlach Behandlung mit Penicillin ( E/kg) Seit 2 Tagen Gesichtsschwellung, Kind sei mopplig geworden

36 Kasuistik Felina M., geb Anamnese retrospektiv: Kurzatmigkeit seit 5 Tagen kein Fieber keine Makrohämaturie nur Mikrohämaturie und moderate Proteinurie kein Hypertonus

37 Kasuistik Felina M., geb Paraklinik bei Aufnahme Blutbild Anämie (Hb 6,1 mmol/l; Hk 0,29) Klinische Chemie CrP < 1 mg/l,procalcitonin 0,116ng/ml Keine Retention harnpflichtiger Substanzen Elekrolyte, Proteine, Gerinnung unauffällig Immunologie C3 << 0,1g/l AST 542 U/l

38 Kasuistik Felina M., geb Paraklinik bei Aufnahme Urin Eryhtrocyturie >250 Mpt/l Proteinurie 322mg/m2/d keine Zylinder keine Leukozyturie

39 Pleuraerguß re 2cm Kasuistik Felina M., geb

40 Kasuistik Felina M., geb Pleuraerguß li 2cm Niere: iso- bis Hypohepatische Echogenität

41 Kasuistik Felina M., geb

42 Kasuistik Felina M., geb Lungenfunktionseinschränkung Überwässerung (Impedanz)

43 Kasuistik Felina M., geb Verlauf Da eine atypische Pneumonie nicht auszuschließen war, Behandlung mit einem Makrolid Flüssigkeitsbegrenzung ( ml) Furesis Gewichtsabnahme von Kg Besserung der Lungenfunktion

44 Nur noch diskreter Pleuraspalt Kasuistik Melde F.

45 Crescent (extrakapilläre) und nekrotisierende GN

46 Klassifizierung der Glomerulopathien nach morphologischem Aspekt (2) (WHO, Churg at al. 1995) Primär glomeruläre Erkrankungen Minimale glomeruläre Abnormitäten Fokal/segmentale Läsionen Diffuse GN Membranöse GN Proliferative GN - Mesangial-proliferative GN - Endokapilläre proliferative GN - Mesangiokapilläre GN (membranoproliferative GN Typ 1 und 3) - Crescent (extrakapilläre) und nekrotisierende GN Sklerosierende GN Nicht klassifizierbare GN

47 Rapid-progressive GN (RPGN) Extrakapilläre GN mit Halbmondbildung bei 50% Glomeruli ( crescents )

48 Rapid-progressive GN (RPGN) Klinik Dramatisch Nephritischer Symptomenkomplex + nephrotische Komponente Hypertonus Akute Niereninsuffizienz Therapie Bisher unzureichend

49 IgA-Nephropathie (Berger disease)

50 Klassifizierung der Glomerulopathien nach morphologischem Aspekt (3) (WHO, Churg at al. 1995) Sekundäre Glomerulonephritis bei Systemerkrankungen IgA-Nephropathie (Berger disease) Nephritis bei Purpura Schönlein-Henoch Lupusnephritis Goodpasture Syndrom Glomeruläre Läsionen bei systemischen Infektionen Parasitäre Nephropathien

51 IgA-Nephritis (Berger-Nephritis) Häufigste histologische Diagnose bei Kindern und Jugendlichen mit rekurrierender Hämaturie (30%) Epidemiologie Schulkind- und Adoleszentenalter Knaben : Mädchen = 2 : 1 Pathogenese Wohl IgA-Synthese im Knochenmark auf der Basis einer primären Dysregulation des Immunsystems Bsp.: gesunde Niere IgA-Patient Rekurrenz IgA-Niere Patient keine Rekurrenz

52 IgA-Nephritis (Berger-Nephritis) Histologie Mesangio-proliferative Glomerulonephritis (diffus verteilte IgA-Ablagerungen im Mesangium + Glomeruli) Verlauf Rezidivierend, teilweise persistierende Mikround Makrohämaturien, die bei Infekten der oberen Luftwege an Intensität zunehmen (Proteinurie meist < 1 g/d)

53 IgA-Nephritis (Berger-Nephritis) Therapie Medikamentöse Infektprophylaxe Fokussanierung bis hin zur Tonsillektomie Bei Nephrotischem Syndrom Therapie-Versuch mit Kortikosteroiden, anderen Immunsuppressiva, Immunglobulinen Antihypertensive Behandlung Prognose: Terminale Niereninsuffizienz bei 25 % aller Patienten

54 Nephritis bei Purpura Schönlein-Henoch

56 Glomerulonephritis bei Purpura Schoenlein-Henoch Generalisierte allergische Vaskulitis (= anaphylaktoide Purpura)

57

58 PSH-Glomerulonephritis Epidemiologie Häufigste Form von Vaskulitis im Kindesalter Ätiologie Vorangehende Infekte Hyperergische Reaktonen auf Insektenstiche, Antibiotika, Impfungen Pathologisch-morphologisch IgA-Ablagerungen in Gefäßen Renale Veränderungen wie bei IgA-Nephritis

59 Klinik Hautveränderungen PSH-Glomerulonephritis Abdominalsymptome (Bauchschmerzen, Erbrechen, Meläna, Hämatemesis) Gelenkbeschwerden 4-10 % fokal-segmental proliferierende Glomerulonephritis Renale Symptomatik einige Wochen nach Erkrankungsbeginn Hämaturie Proteinurie Nephrotisches Syndrom

60 PSH-Glomerulonephritis Therapie Nur bei ausgeprägter nephrotischer Komponente und/oder progredienter GFR Corticosteroide Zytostatika Antikoagulantien Plasmaaustausch

61 Kasuistik Felix I., 16 Jahre Diagnose: Purpura-Schoenlein-Henoch-/ IgA-Nephritis Anamnese:. 11/ 2001 Purpura-Schoenlein-Henoch (Integument, Fingergelenke) Mikroerythrozyturie Prednisolontherapie über 10 Wochen 06/ 2002 Proteinurie bis 220 mg/d 10/2003 Purpura-Schoenlein-Henoch mit Hautbeteiligung und Hämaturie 12/2003 Rezidiv - Therapie mit Prednisolon

62 Kasuistik Felix I., 16 Jahre Anamnese: 03/2004 Proteinurie von 600 mg/d und Erythrozyturie bei Luftwegsinfekt Nierenbiopsie: Niedriggradigen mesangioproliferativen Glomerulonephritis vom IgA-Typ Therapie: ACE-Hemmer 04/2007 Proteinurie 108 mg/d Im weiteren Verlauf bestand eine Non-Compliance, keine arterielle Hypertonie, unauffällige Nierensonographie, keine Retention harnpflichtiger Substanzen, Autoantikörper, ASL, C3/ C4 und Immunglobuline (bis auf eine zwischenzeitliche IgA-Erhöhung) unauffällig.

63 Kasuistik Felix I., 16 Jahre 10/2008 Proteinurie 1031 mg/d Sonographie:Angehobene Nierenparenchymechogenität Therapie: Ramipril 2,5 mg/d 11/2008 Zunahme der undifferenzierten großen Proteinurie auf mg/d,später auf 5 g/d Mikrohämaturie mit Erythrozyten > 250 Mpt/l.

64 Kasuistik Felix I., 16 Jahre Nierenhistologie: Geringgradige diffuse mesangioproliferative Glomerulonephritis vom IgA-Typ mit einer Kapseladhäsion in einem von fünf erfassten Glomeruli. Die aktuell vorliegenden histologischen Veränderungen der Schoenlein- Henoch-Glomerulonephritis entsprechen qualitativ und quantitativ denen des Vorbefundes. Immunkomplexablagerung ohne Sklerosierung oder Halbmondbildung.

65 Kasuistik Felix I., 16 Jahre Therapie: 3 Methylprednisolon-Boli (a mg) Methylpred.30 mg/m²/d über 4 Wochen 30 mg/m²/2-tägig für 2 Monate 15 mg/m²/2-tägig für 1 Monat Azathioprin (Zieldosis 2.0 mg/kg/d) ACE- Hemmer AT1-Blocker

66 Kasuistik Felix I., 16 Jahre Proteinurie kontinuierlich ab und betrug am mg/l bei einem Protein/Kreatinin-Quotienten von 438. Frühjahr 2009: Proteinurie rückläufig bis auf 80 mg/d, Aber rez. Infekte und Furunkelose

67 Lupusnephritis

69 GN bei Systemischem Lupus erythematodes

70 Systemische Vaskulitis

71 Klassifizierung der Glomerulopathien nach morphologischem Aspekt (2) (WHO, Churg at al. 1995) Primär glomeruläre Erkrankungen Sekundäre Glomerulonephritis (Systemerkrankungen) Bei vaskulären Erkrankungen Systemische Vaskulitis Thrombotische Mikroangiopathie (HUS) Bei metabolischen Erkrankungen Hereditäre Nephropathien Gemischte glomeruläre Erkrankungen End-stage Niere (urämische Schrumpfniere) Glomeruläre Läsionen nach Transplantation

72 Mikroskopische Polyangiitis (ANCA-assoziierte Nephritis)

73 A N C A antineutrophil cytoplasmic antibodies

74 p-anca

75 BK: Mikroskopische Polyangiitis

76 BK: Mikroskopische Polyangiitis

77 BK: pauci-immune GN bei Mikroskopischer Polyangiitis

78

79

80

81

82