Urinanalyse Urinsediment

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1 Urinsediment Symposium 2010 Vereinigung Zürcher Internisten Dr. med. Thomas Kistler Leiter Nephrologie und Dialyse seit Alters her von Bedeutung Hippocrates von Kôs (*460, 375 BC) Galen von Pergamon (*129, 216) Farbe, Geruch, Beschaffenheit prognostisch nicht krankheitsdefinierend (ausser offensichtlichen Harnwegserkrankungen) Theophilus von Byzanz (um 700) Urin entsteht aus Blut Farbe, Geruch, Beschaffenheit (klar, trüb) Krankheitspezifische Veränderungen chromatische Skala seit Alters her von Bedeutung Indische medizinische Schriften ~ 500 n. Chr.: Honigharn, Zuckerrohrharn, der süß schmeckt und die Ameisen anlockt. Thomas Willis (1621 bis 1675): Der Diabetes ist eine Erkrankung, bei der vor allem der Urin gesüßt erscheint, so als ob Zucker oder Honig in ihm gelöst seien. Matthew Dobson (1745 bis 1784): Ich glaube, dass beim Diabetes stets eine zuckerähnliche Masse ausgeschieden wird. Diese, und dafür spricht der süße Geschmack des Blutserums, ist schon im Blute präformiert.

2 heute Farbe Ursachen Esswaren/Medikamente trüb Braun Braun- Schwarz Grün oder blau Phosphaturie, Pyurie, Chylurie, Lipidurie, Hyperoxalurie Gallenpigmente, Myoglobin Gallenpigmente, Melanin, Methämoglobin HWI mit Pseudomonas, Biliverdin Purin-reiche Diät, (Hyperuricosurie) Favabohnen, Levodopa, Metronidazol, Nitrofurantoin, einige Malariamittel Cascara, Levodopa, Methyldopa, Sennae Amitriptylin, Indigocarmine, i.v. Cimetidin, i.v. Promethazin, Methylenblau, Triamteren Orange Gallenpigmente Phenothiazin, Phenazopyridin Rot Hämaturie, Hämoglobinurie, Myoglobinurie, Porphyria Beets, Blackberries, Rhabarber, Phenolphthalein, Rifampicin Gelb konzentrierter Urin Rüben, Cascara heute Urin in seinem natürlichen Zustand betrachten Hitzeeinwirkung Zugabe von Chemikalien andere Verarbeitungen (z.b. zentrifugieren) Probengewinnung Portion Sammlung Mittelstrahlurin (Arch Int Med 2000) liegender Katheter! Antiseptika! rasche Verarbeitung 30 min: Urin-Teststreifen Urinkultur min Sediment zeitlich definierte Dauer 24 (12) Stunden gelegentlich getrennte Tag/Nacht Sammlung mit/ohne Zusätzen (Säure oder Oel)

3 Probengewinnung Portion biochemische Untersuche qualitativ quantitativ Urinsediment Urin-Kultur Sammlung quantitative Messungen GFR/Clearance Proteinurie Steinabklärung (Streifenteste) Algorithmus der Urindiagnostik Urinteststreifen unauffällig Protein positiv ± Blut positiv Leukozten ± Nitrit positiv Proteindifferenzierung im Spontanurin Sediment Urotube keine weitere Diagnostik Nierenfunktion Hypertonie Systemerkrankung US Nierenbiopsie Antibiotika IVP Zystoskopie Steinabklärung (Streifenteste) qualitative biochemische Untersuche Dichte / spez. Gewicht Aräometer, Refraktometer normal beim Nierengesunden: f(trinkmenge) mosm/kg Glucose, Protein und Kontrastmittel erhöhen die Dichte mehr als Osmolalität Messung mit dem Teststreifen misst Ionenkonzentration des Urins (Glucose nicht störend) >1.025 (>1.030) normale Nierenfunktion >1.020 ungenügende Flüssigkeitszufuhr bei Steinträger

4 (Streifenteste) qualitative biochemische Untersuche Leukozyten (Granulozyten-) Esterase-Aktivität ( 10 Lc/µl) ( bei Chylurie negativ) positiv: Vd. a. bact. Infekt falsch pos.: Formaldehyd falsch neg. : Cephalexin (Desinfektions-, Konservierungsmittel) Blut (Erythrozyten-) Peroxidase-Aktivität positiv: ab 5-10 Ec/µl, Myoglobin/Hämoglobin falsch pos.: Reinigungsmittel (Hypochlorid, Peroxide), (Menstruation) falsch neg.: Sauerstoffempfänger (Ascorbinsäure, Harnsäure, Gentinsäure) (Streifenteste) qualitative biochemische Untersuche Leukozyten (Granulozyten-) Esterase-Aktivität ( 10 Lc/µl) ( bei Chylurie negativ) positiv: Vd. a. bact. Infekt falsch pos.: Formaldehyd falsch neg. : Cephalexin (Desinfektions-, Konservierungsmittel) Nitrit Nachweis ab mg/dl ( 10 5 Keimen/ml) unspezifisch oft falsch positiv positiv: HWI mit Bakterien welche Nitrat zu Nitrit reduzieren z.b. E. coli, Proteus (Nitritbildung: Keim-definierend für die Gruppe der Enterobacteracae) falsch neg.: bei Vit. C, Ernährung, Antibiotika, Enterokokken falsch pos.: Stickstoff, Luftexponiert (Streifenteste) qualitative biochemische Untersuche ph ( ) ph 7 (alkalisch) DD: HWI mit Urease-spaltenden Bakterien renal tubuläre Azidose (RTA), Alkalosen, Hypokaliämie Medikamente (Azetazolamid) (vegetarische Ernährung) Matrix der Zylinder aufgelöst falsch positiver Eiweissnachweis ph 5 (sauer) DD: - metab. und resp. Azidosen bei Harnsteinen Risikoabschätzung, (Tagesprofil) Therapiekontrolle alkalischer Urin bei Harnsäuresteinen saurer Urin bei Trippelphosphatsteinen

5 (Streifenteste) qualitative biochemische Untersuche Glucose Ketone Bilirubin Urobilinogen TM max 10 mmol/l (DM, Fanconi Syndrom) Azetessigsäure, (Aceton),keine ß-HBS Abnahme bei Unterbruch des entero-hepatischen Kreislaufs Bilirubinglukuronidkonzentration Leberparenchymschaden, Galleabflussstörung Proteinurie: Bedeutung Ausdruck einer Nierenerkrankung und/oder eines Endothelschadens prognostischer Faktor renal kardiovaskulär therapeutische Zielgrösse Proteinurie: Definition Normal < mg/d Proteinurie > 150 mg/d leicht mittel stark >3500 Normal < 30 Mirko-Albuminurie Marko-Albuminurie Proteinurie >300 mg/d Sens % Spez % konventionelle Stix spezielle Teststreifen

6 Proteinurie: Grundlagen Glomerulopathien Diabetische NP Hypertensive NP IgA etc. Urin-Eiweiss- Elektrophorese Protein und Albumin im Urin Proteinurie: Grundlagen Proteinurie: Grundlagen Leichtketten (Bence-Jones-Proteine) im Teststreifen negativ! Immunfixation freie-leichtketten messen

7 Proteinurie: Bestimmung - Proteinurie 1000 mg/d Urinmenge 2 L/d 0.5 L/d Konzentration 500 mg/l 2000 mg/l Resultat Streifentest Proteinurie: Bestimmung Sammlung (24 Std./ 12 Std.) Albumin/Kreatinin-Quotient Protein/Kreatinin-Quotient U Prot./Alb. [mg/dl] x U Kreat. [mmol/l] Proteinurie [g/d] Portion (erster/zweiter Morgenurin/random) Tagesschwankung Konzentrationsmessung Proteinurie: Definition Normal < 30 < 2 Mirko-Albuminurie Marko-Albuminurie Proteinurie >300 mg/24h > 20 mg/mmol mögliche Probleme /Limitierungen: zu hohe Werte: Frauen, ältere Patienten, Muskelmasse zu tiefe Werte: Schwarzafrikaner, Hispanic, Muskelmasse ab ca. 2 g/d ungenau akute Erkrankungen, Fieber Herzinsuffizienz

8 Proteinurie: Screening MAU mindestens 1 x pro Jahr Typ-1 DM: > 12 jährig: 5 Jahre nach DG Typ-2 DM: ab Zeitpunkt der DG (Ausnahmen: Patienten mit kurzer Lebenserwartung) Langjährige essentielle Hypertoniker mit Zeichen des metabolischen Syndroms Proteinurie: Screening MAU Artefakte ausschliessen (körperliche Aktivität, Bakteriurie, Komorbiditäten etc.) MAU? >30 mg/24h, >2 mg/mmol Kreatinin 2x wiederholen innert 3 Monaten mindestens 2 Tests positiv Kontrolle in einem Jahr Behandlung beginnen / intensivieren Syst BD > 125 mm Hg Blockade RAS BZ-Kontrolle Rauchstopp Lipidsenkung (Statine) Kreatinin-Clearance und GFR Serumkreatinin (mg/dl) MDRD-Formel 175 x (S Cr /88.4) x Alter (für Frauen) (für Dunkelhäutige) Cockcroft-Gault-Formel ([140-Alter] x LBM)/S Cr 0.85 (für Frauen) GFR ml/min ( 125 I-Iothalamat)

9 Kreatinin-Clearance und GFR Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease Evaluation, Classification and Stratification (Am J Kidney Dis 2002) 1. Nierenschaden 3 Mt strukturell/funktionell GRF normal oder eingeschränkt 2. GFR < 60 ml/min 3 Mt mit oder ohne Nierenschaden Kreatinin-Clearance und GFR Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease Evaluation, Classification and Stratification (Am J Kidney Dis 2002) US Prävalenz in 1000 US Prävalenz in % 1 normal > leicht mässig NHANES III 4 schwer Dialyse < USRDS Kreatinin-Clearance und GFR Consensus Conference US on Early Chronic US Kidney Disease Prävalenz Prävalenz in 1000 in % 1* normal >90 * 5900 Zusätzlicher Hinweis 3.3 für Nierenerkrankung gefordert 2* leicht Vorhandensein von NHANES 3A Proteinurie speziell vermerken III mässig 3B schwer Dialyse < USRDS

10 Mikrohämaturie Mikrohämaturie 2-3 mal kontrolliert, 10Ec/GF isoliert? Risikofaktoren? Glomeruläre Formen? weiter untersuchen Untersuchungen einstellen Mikrohämaturie isolierte Hämaturie wenn keine der folgende Ursachen vorliegen: Beschwerden, die auf ein urologische Leiden hinweisen (Dysurie, suprapubische Schmerzen, Fieber, prostatische Beschwerden) Proteinurie > 0.5 g/24h Leukozyturie > 20/GF Erythrozytenzylinder im Urinsediment GFR innerhalb der letzten 2 Jahre bereits einmal Nachweis einer Mikrohämaturie Einführen einer Sonde oder urlogische Intervention Blutung aus gynäkologischer Ursache Makrohämaturie Mikrohämaturie Risikofaktoren für eine Neoplasie der Harnwege Alter > 45 Jahre, vor allem Männer Nikotinabusus Bestimmte Medikamente (Phenacetin, Cyclophosphamid) Berufliche Expositionen mit Karzinogenen: aromatische Amine, Anilinderivate (Farben, Kautschuk, Teer, Produkte der Metallurgie) Beckenbestrahlung Schistosomiasis

11 Mikrohämaturie nicht glomerulär Ursachen der isolierten Hämaturie Lithiais, Kristallurie Infekte (inkl. Prostata) Neoplasie (Niere, Urogenital) benigne Prostatahyperplasie physische Anstrengung Hämatologische Probleme (Sichelzellanämie, Koagulopathien, Antikoagulation) Papillennekrosen Refluxnephropathie Interstitielle Nephritiden Medikamente Zystennieren, Markschwammnieren Hydronephrose Vaskuläre Störungen (Embolien, Nierenvenenthrmbosen, Rindennekrosen, Infarkt) Gefässmissbildungen Schistosomiasis glomerulär Glomerulopathien Veränderungen der glomerulären Basalmembran Benigne familiäre Mikrohämaturie (dünne Basalmembran) Alport Syndrom Physiologische Hämaturie Maligne Hypertonie Physische Anstrengung