Bis zu welchem Punkt sollte eine Dialysebehandlung unter intensivmedizinischen Gesichtspunkten durchgeführt werden?

Transkript

1 Bis zu welchem Punkt sollte eine Dialysebehandlung unter intensivmedizinischen Gesichtspunkten durchgeführt werden? Dr. med. Mathias Worm Weimar, den HELIOS Klinik Blankenhain

2 Dialysebehandlung auf der Intensivtherapiestation in Blankenhain Häufigster Grund für den Einsatz eines Nierenersatzverfahrens (kontinuierliche CVVHD) ist das akute Nierenversagen Häufigster Auslöser für ein akutes Nierenversagen ist ein SIRS, severe Sepsis, septischer Schock Das akute Nierenversagen als isoliertes Organversagen ist in der Intensivmedizin selten Es tritt regelhaft im Verlauf eines Multiorgandysfunktionssyndroms (MODS) auf, welches in ein Multiorganversagen einmünden kann 1

3 Dialysebehandlung auf der Intensivtherapiestation in Blankenhain Im Multiorganversagen, ausgelöst durch einen septischen Schock, sind andere Therapien gleichsam wichtig: Künstliche Beatmung bei Lungenversagen Differenzierte Volumen- und Katecholamintherapie bei septischer Kreislaufdysregulation Chirurgische Elimination des Sepsisherdes und möglichst frühzeitige breite Antibiotikatherapie Analgosedierung Ergo: Die Nierenersatzverfahren allein zu betrachten ist unmöglich 2

4 Letalität des Multiorgansagens Einorganversagen Tag 1 20% Tag 7 40% Zweiorganversagen Tag1 50% Tag 7 60% Dreiorganversagen Tag 1 80% Tag 7 nahe 100% 3

5 Letalität spezifischer Organversagen ARDS 60-70% Akutes Nierenversagen 60-80% Septischer Schock 30-70% Apoplex mit Beatmung 70% Die Höhe der Letalität ist abhängig vom Alter und der Vorerkrankungen der Patienten 4

6 Mortalität Es besteht eine Abhängigkeit zwischen der technischen Ausstattung einer Therapieeinheit und der Überlebensrate Höhere Verfügbarkeit von Medizingeräteausstattung, die von den Fachgesellschaften empfohlen werden, senkt die Mortalität (Bastos et al. 1996) Hier tut sich ein Zwiespalt auf 5

7 Der Zwiespalt In Blankenhain waren im Jahr ,6% der behandelten Patienten älter als 64 Jahre Auch im Intensivbereich werden sehr alte Patienten behandelt (möglicherweise >60%) Ältere Patienten verfügen zunehmend über eine Patientenverfügung 6

8 Patientenverfügung 1901a BGB Sie wird erstellt durch einen einwilligungsfähigen Volljährigen Für den Fall seiner Einwilligungsunfähigkeit legt sie fest, ob er zum Zeitpunkt der Festlegung in noch nicht unmittelbar bevorstehende Untersuchungen, Heilbehandlungen oder ärztliche Eingriffe einwilligt oder nicht Ein benannter Betreuer prüft, ob die Festlegungen auf die aktuelle Lebenssituation zutreffen Der Betreuer hat dem Willen des Betreuten Geltung zu verschaffen 7

9 Patientenverfügung 1901b BGB Der behandelnde Arzt (Ärzteteam) überprüft, welche ärztliche Maßnahme im Hinblick auf den Gesamtzustand des Patienten indiziert ist Arzt und Betreuer erörtern diese Maßnahmen unter Berücksichtigung des mutmaßlichen Patientenwillens Bei der Feststellung des Patientenwillens sollen Angehörige und Vertrauenspersonen des Patienten zu Wort kommen, sofern dies ohne erhebliche Verzögerung möglich ist Das Patientenverfügungsgesetz ist seit dem in Kraft und damit für uns rechtsverbindlich 8

10 Therapiebegrenzung (Vorgehen in Blankenhain) Seit vielen Jahren in Anlehnung an die Vorgehensweise von Joachim Schara Meinungsbildung von Intensivmediziner, der zuweisenden Kollegen und der pflegenden Schwester bezüglich der Prognose des Schwerstkranken; einstimmiges Votum bezüglich Prognose erforderlich Tägliche Re-Evaluation des Patientenzustandes Enger Kontakt zu den Angehörigen, möglichst tägliches Gespräch über den Zustand des Patienten Seit drei Jahren wird eine Checkliste Therapiebegrenzung zu Hilfe genommen 9

11 Checkliste Therapiebegrenzung 10

12 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit HELIOS Standort 11

13 Therapiebegrenzung Einfrieren der Therapie im status quo, keine weitere Therapieeskalation Therapieabbruch, z.b. keine Re-Intubation, keine Wiederaufnahme der CVVHD, Ausschleichen von Katecholaminen, Kardiaka usw. Ausschluss bestimmter Therapieoptionen (z.b. DNR) AND Komforttherapie: kein Durst, keine Schmerzen, keine Luftnot durch bedarfsgerechte angepasste parenterale Morphingabe ggf. palliative Sedierung Pflegerische Zuwendung, Anwesenheit der Angehörigen wie gewünscht 12

14 Vielen Dank! HELIOS Klinik Blankenhain HELIOS Standort 13