WAHLFACH LEBERTRANSPLANTATION

Transkript

1 WAHLFACH LEBERTRANSPLANTATION Herzlich Willkommen auf der Transplantations-Intensivstation o. Univ.-Prof. Dr. Michael Zimpfer, M.B.A. Dr. Peter Faybik

2 Fallbericht schwere Sepsis A.S., 19a, männlichm Eignungsprüfung zum BH-Piloten bestanden Grippaler Infekt, Fieber + Husten über 2 Wochen Unter Therapie keine Besserung Aufnahme in Heimatkrankenhaus

3 Rasche Verschlechterung, Patient wird beatmungspflichtig Innerhalb 1 Woche keine Besserung Transfer Universitätsklinik tsklinik für f Anaesthesie und Allgemeine Intensivmedizin Wien

4 Röntgen: weiße Lunge CT: Bienenwabenstruktur ARDS

5 Alveole NEJM 2000, 342:

6 Nach erfolgreicher Intensivmedizinischer Therapie (ECMO, )

7 Erstbeschreibung der gramnegativen Sepsis durch Jakob Die Sepsis ist eine krankhafte und fatale Reaktionsweise des Organismus auf eine unkontrollierbare Infektion, die darauf beruht, dass sich Bakterien, seltene Pilze, Viren oder Parasiten aus einem örtlichen, infektiösen Fokus (z. B. Wunde) durch den Blutkreislauf auf den ganzen Körper ausbreiten. Dem Wirtsorganismus gelingt es nicht, die Entzündungsantwort lokal zu begrenzen. In der Folge entstehen weitreichende Störungen komplexer Körperfunktionen, unter anderem Kreislaufversagen, Störungen der Blutgerinnung und der Nierenfunktion. In Deutschland sterben jährlich ca Menschen an Sepsis, in Österreich ca

8 Ist Sepsis gefährlich?

9 Inzidenz

10 INZIDENZ Häufigste Todesursache auf nichtkardiologischen Intensivstationen (USA)* 11. Stelle bei den häufigsten Todesursachen (USA) 11,000 bis 15,000 Sepsisfälle pro Jahr in Österreich Zwischen 6,700 und 9,500 Patienten mit schwerer Sepsis pro Jahr in Österreich *Sands KE et al. JAMA. 1997;278:234-40; 40; Based on data for septicemia. Murphy SL. National Vital Statistics Reports. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001;29;

11 Definitionen Bakteriämie - Vorkommen lebensfähiger Bakterien im Blut Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) - Generalisierte hyperinflammatorische Reaktion verschiedener Ursachen (z.b. Infektion, Verbrennung, Trauma) Sepsis - SIRS hervorgerufen durch eine Infektion Schwere Sepsis - Sepsis mit Organdysfunktionen Septischer Schock - Sepsis mit Schock

12 Diagnose Eine schwere Sepsis liegt vor, wenn sämtliche folgenden drei Kriterien Erfüllt sind: I. Nachweis eines infektiösen Ursprungs der Inflammation (mindestens eines der folgenden Kriterien): mikrobiologisch gesicherte Infektion klinisch gesicherte Infektion vermutete Infektion

13 Procalcitonin Procalcitonin ist ein Protein, welches bei schweren bakteriellen Infektionen, Sepsis und Multiorganversagen in hohen Konzentrationen im Plasma auftritt. Procalcitonin wird nur bei schwerer Inflammation mit systemischen Reaktionen induziert. Virale Erkrankungen, Autoimmun- und allergische Erkrankungen induzieren kein Procalcitonin. spiegelt die Aktivität und den Verlauf der entzündlichen Reaktion wieder, daher kann Procalcitonin in der Verlaufs- und Therapiekontrolle bei Sepsis.

14 Blutkulturen Die in Blutkulturen erreichte Nachweisrate einer Infektion von etwa 12 % Ein wertvolles diagnostisches Werkzeug, da bei Keimnachweis eine gezielte Antbiotikatherapie möglich wird Die Anzahl der abgenommenen Blutkulturen muß sich nach dem Einzelfall richten. Mit zwei bis drei zu verschiedenen Zeiten - möglichst bei aufsteigenden Temperaturen > 38,5ºC und ohne Antibiotikatherapie, bzw. kurz vor erneuter Antibiotikagabe - abgenommenen Kulturen wird in etwa 90 % das ätiologische Agens isoliert.

15 SIRS II. Nachweis einer systemischen inflammatorischen Wirtsreaktion (SIRS) (mindestens zwei der folgenden Kriterien): Hypo- (<36 C) oder Hyperthermie (>38 C) Tachykardie (>90/min) Tachypnoe (>20/min) und/oder arterieller pco2 <4,3kPa (33mmHg) und/oder maschinelle Beatmung Leukozytose >12.000/µl oder Leukopenie <4.000/µl und/oder Linksverschiebung >10% im Diff.-BB

16 III. Infektionsbezogene Organdysfunktion (mindestens eines der folgenden Kriterien): Akute Enzephalopathie (reduzierte Vigilanz, Unruhe,Desorientiertheit, Delir ohne Beeinflussung durch Psychotropika) Thrombozytopenie (Thrombozyten < /µl oder Thrombozytenabfall >30% in 24Std. ohne Blutverlust als Ursache) Arterielle Hypoxämie (pao2 <10kPa (75mmHg) unter Raumluft, pao2/fio2 < 33 kpa (250mmHg) ohne manifeste pulmonale oder kardiale Erkrankung als Ursache)

17 Arterielle Hypotension (systolischer arterieller Blutdruck <90mmHg oder mittlerer arterieller Blutdruck <70mmHg über mind. 1 Stunde trotz adäquater Volumenzufuhr bei Abwesenheit anderer Schockursachen) Renale Dysfunktion (Urinausscheidung <0,5ml/kg/Std. über zumindestens eine Stunde trotz ausreichender Volumensubstitution und/oder Anstieg des Serum-Kreatinins >2x über den Referenzbereich des jeweiligen Labors Metabolische Azidose (Basendefizit >5,0mEq/l oder eine Plasma- Laktat- Konzentration >1,5x oberhalb des Referenzbereichs des jeweiligen Labors)

18 Ein septischer Schock liegt vor, wenn sämtliche folgenden drei Kriterien erfüllt sind: I. Nachweis eines infektiösen Ursprungs der Inflammation II. Nachweis einer systemischen inflammatorischen Wirtsreaktion (SIRS) III. Nachweis einer arteriellen Hypotonie trotz adäquater Volumentherapie: Systolischer Blutdruck <90mmHg oder mittlerer arterieller Blutdruck <70mmHg für mind. 2 Stunden bzw. Einsatz von Vasopressoren (Dopamin >5µg/kgmin bzw. Noradrenalin, Adrenalin, Phenylephrin oder Vasopressin in jeder Dosierung) erforderlich, um den systolischen Blutdruck >90mmHg oder den arteriellen Mitteldruck >70mmHg zu halten

19 SEPSIS PATHOGENESE / GERINNUNG Infection Microbial Products (Exotoxin/Endotoxin) Cellular Responses Platelet Activation Coagulation Activation Oxidases Kinins Complement Cytokines TNF, IL-1, IL-6 Coagulopathy/DIC Vascular/Organ System Injury Endothelial damage Multi-Organ Failure Endothelial damage Death

20 Pathophysiologie

21 Sterblichkeit

22 Therapie Antibiotika gezielt nach Antibiogram (cave Rezistenzen MRSA) Chirugische Herdsanierung Symptomatische Therapie (EGDT) Spezielle Therapie (Xigris, Hydrocortison, Insulin)

23 Kreislauversagen

24 Vasodilatatorischer Schock

25 Kreislaufversagen Hohes HZV, Hypotonie, Hypovolämie, capillary leakage Vasodilatatorisches Schock, Therapie: Volumen Kristalloide, Kolloide Katecholamine Noradrenalin, Dobutamin, Adrenalin Phosphodiesterasehemmer, Levosimedan bei Herzinsuffiziens Hydrocortison low dose 300 mg/tag

26 NaCl vs Albumin

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30 Lungenversagen - ARDS

31 Atelektasen und Erguss

32 ARDS

33 Atemzugsvolumen beim Gesunden 6 8 ml/kg Positive endexpiratorischer Druck (PEEP) 3-5 mmhg Studiengruppe 6 ml/kg hohes PEEP permissive Hyperkapnie Kontrollgruppe - 12 ml/kg niedriges PEEP

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36 Akutes Nierenversagen pre-renales ANV renales ANV post-renales ANV Labor: Kreatinin (0,7 1,2mg/dl), BUN (mg/dl), Kalium (3,5 5 mmol/l) Klinik: Oligurie, Anurie, Hyperhydratation, Ödeme Therapie: HD, HF, HDF Form: intermettierend oder kontinuierlich

37 CVVHD continuous venovenous hemodialysis HD - Membran Blutpumpe Dialysatpumpe

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39 Überlebensrate 15 Tage - Gruppe 1: 41 %, Gruppe 2: 57 % und Gruppe 3: 58 %

40 PATHOPHYSIOLOGIE Systemische Inflammation Sepsis Koagulation Therapie: Aktiviertes Protein C XIGRIS über 96 h Beeinträchtigte Fibrinolyse???

41 APC - WIRKMECHANISMUS Anticoagulant Inactivates Va, VIIIa APC Anti- inflammatory Indirect, direct? Pro-fibrinolytic Inhibits PAI-1 TAFI activation 逸

42 WIRKANSATZ - GERINNUNG Endothelium COAGULATION CASCADE Activated Protein C Tissue Factor Monocyte Inhibition Activated Protein C Inhibition Tissue Factor IL-6 IL-6 IL-1 TNF- 逸 Neutrophil Factor VIIIa Factor Va THROMBIN Reduction of Rolling Inactivation Inactivation TAFI Activated Protein C Activated Protein C Prevention of activation Fibrin Inactivation PAI-1 Suppressed fibrinolysis Fibrin clot Inflammatory Response to Infection Thrombotic Response to Infection Fibrinolytic Response to Infection Bernard GR, et al. New Engl J Med 2001;344:

43 INZIDENZ und OUTCOME

44 ÜBERLEBENSKURVE 100 Percent Survivors Drotrecogin Alfa (activated) (N=850) Placebo (N=840)? 0 P=0.006 (stratified log-rank test) Days from Start of Infusion to Death

45 NEBENWIRKUNGEN - BLUTUNGEN % (n=30) Percent of Patients % (n=20) 1.0% (n=8) 2.0% (n=17) Drotrecogin Alfa (act.) n=850 Placebo n= Study Drug Infusion Period 28-Day Study Period p=0.024 p=0.060 n=number of patients

46 Intensive Insulintherapie

47 Contact Michael Zimpfer, MD, MBA Professor and Chairman Department of Anesthesiology, General Intensive Care and Pain Control Medical University of Vienna General Hospital Vienna Waehringer Guertel 1090 Vienna - AUSTRIA - EUROPE Private Office Health Care Center Doebling 44 Doeblinger Hauptstrasse 1190 Vienna AUSTRIA EUROPE Phone: xx Cell: xx Fax: xx [email protected]