Trauma-induzierte Gerinnungsstörung 61. Kasseler Symposium Matthias Klages

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1 Trauma-induzierte Gerinnungsstörung 61. Kasseler Symposium Matthias Klages Ihr Logo

2 Trauma-induzierte Koagulopathie Prävalenz 25-30% aller Trauma Patienten J Trauma Jun;54(6) Injury Mar;38(3) TIC sofort ab Trauma Injury Jan;43(1) TIC bei Aufnahme Cave: 4fach erhöhte Letalität Ann Surg May;245(5) J Thromb Haemost Sep;8(9)

3 TIC aktuelles Verständnis der Pathophysiologie Curr Opin Anaesthesiol Apr;30(2)

4 A cellular-based model of hemostasis Marx et al. (Hrsg.) Die Intensivmedizin, Springer-Verlag 2015, Klages&Lindhoff-Last, Kapitel 35, Hämostase

5 Thrombingeneration Hypothermie und Azidose modifiziert nach Martini et al Marx et al. (Hrsg.) Die Intensivmedizin, Springer-Verlag 2015, Klages&Lindhoff-Last, Hämostase

6 Thrombingeneration Gesamtmenge und Geschwindigkeit sind abhängig von der im System zur Verfügung stehenden Menge an Prothrombin (II) Bei Prothrombinkonzentrationen (II) < 10% weist der Clot strukturelle Defizite auf und wird instabil Muster und Geschwindigkeit der Thrombingeneration determinieren Struktur und Stabilität des gebildeten Clots Plasmakonzentrationen der Faktoren VIII, IX und XI beinflussen Geschwindigkeit und Gesamtmenge des entstehenden Thrombins (IIa), wobei die Thrombingeneration bei 1 Plasmakonzentrationen < 50% zunächst moderat absinkt 2 Plasmakonzentrationen < 10-20% nachhaltig beeiträchtigt ist Allen et al Wolberg et al Wolberg et al Hoffmann und Monroe 2001 Hoffmann 2004

7 Hyperfibrinolyse Trauma assoziierte Lyse Abhängig vom Ausmaß des Schocks und Gewebstraumas Führt zu Fibrinspaltung und Hypofibrinogenämie Unabhängiger Prädiktor der Letalität Mit hoher Letaliät vergesellschaftet (90%) Schöchl H et al. J Trauma 2009; 67:125

8 Fibrinogen Geringe Fibrinogenkonzentrationen beeinträchtigen die Thrombingeneration Durch erneutes Anheben der Fibrinogenkonzentration in den Normalbereich kann dieser Effekt reversiert werden Thromb Haemost 2014; 112:

9 Fibrinogen Prospektive Studie mit 1133 Patienten Aufnahme im Schockraum < 180 min nach Trauma Fibrinogenkonzentration 1,5 g/l in 8,2% und 2g/L in 19,2% Cave: Bei Fibrinogenkonzentrationen < 2,29 g/l sprunghafter Anstieg der Letalität Crit Care 2014; 18: R52

10 Labortest - diagnostische Kriterien TIC PT und aptt gemessen nach Zentrifugation im Plasma (platelet poor plasma)erfassen lediglich die Initiationphase der Gerinnung INR > 1.2 ROTEM Clotfestigkeit nach 5 Minuten < 35 mm Bei gleichzeitig geringen Veränderungen bei PT und aptt Curr Opin Anesthesiol 2016; 29: Curr Opin Anesthesiol 2016; 29:

11 Endogenes Thrombinbildungspotential (ETP) 406 Patienten im Alter zwischen 28 und 52 Jahren ISS median 17 Thrombingeneration der Traumapatienten mit nm deutlich höher als in der Kontrollgruppe nm bei Patienten mit Werten < 250 nm 1 war die Verletzungsschwere größer, ISS 25 2 wurden mehr Blutprodukte verabreicht (EK, FFP und Thrombozyten) 3 stieg die Letalität deutlich (10% vs 3% bzw. 29% vs 11%) Journal of Trauma and Acute Care Surgery 2014; 77(6),

12 Damage control resuscitation 1 Permissive Hypotension 2 (Wieder-)Erwärmung 3 Azidoseausgleich 4 Gerinnungstherapie J Trauma Feb;62(2))

13 Flüssigkeits- und Volumentherapie Kristalloide: Reine Dilution Kolloide: (egal, ob HAES, Gelatine oder Albumin) Fibrinpolymerisationsstörungen Erworbenes vwf GP IIb/IIIa Rezeptor vermindert Erhöhte fibrinolytische Neigung 60% Dilution HAES Br J Anaesth 2005; 95:172 Schöchl Periop Hemostasis Spr 2014

14 Einfluß der Temperatur auf die Gerinnung Thrombozyten Thrombozytopenie Thrombozytopathie Plasmatische Gerinnung Enzymatische Aktivität Fibrinolytische Aktivität Valeri R et al., Ann Surg 1987; 205:175 Wolberg A et al J Tauma 2004; 56:1221

15 Tranexamsäure TXA Synthetisches Lysin-Analogon Blockiert Lysin-Bindungsstelle von Plasminogen Hemmt Lyse Anti-inflammatorisch 1g als Kurzinfusion 1g über 8h Manucci PM et al. NEJM 2007; 356:2301

16 Faktoren versus allogene Blutprodukte Schnelle und adäquate Therapie der Koagulopathie ist für das Überleben schwer traumatisierter Patienten essentiell PT und aptt sind nicht hilfreich für Diagnose und Therapie der TIC, viskoelastische Test können diese Lücke eventuell schließen Studien zur faktoren-basierten Therapie zeigen ermutigende Resultate Der besten Evidenz folgend, sollten Patienten mit schweren, traumatischen Blutungen EK, FFP und Thrombozyten im Verhältnis 1:1:1 erhalten Curr Opin Anesthesiol 2016; 29:

17 Individuelle Unterschiede erschweren die Behandlung

18 Zusammenfassung Koagulopathie ist häufig bei schwerem Trauma Tranexamsäure Fibrinogen Chirurgische Blutungskontrolle Rahmenbedingungen der Hämostase beachten (ph, Ca++, Temperatur, Hb) Rationale Volumen- und Gerinnungstherapie - POC

19 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit