Die anästhesiologischen Grundsätze in der Schockraumorganisation

Größe: px

Ab Seite anzeigen:

Download "Die anästhesiologischen Grundsätze in der Schockraumorganisation"

Matthias Thomas
vor 6 Jahren
Abrufe

1 Die anästhesiologischen Grundsätze in der Schockraumorganisation Dr. Carsten Obermann Klinik für f r Anästhesie und operative Intensivmedizin Städt. Kliniken Bielefeld gemgmbh - Klinikum Mitte carsten.obermann@sk-bielefeld.de bielefeld.de

Kühne et al Unfallchirurg 2004;107:851-861 Weißbuch

2 Schockraumteam Chirurgie/Unfallchirurgie Anästhesie ZNA/OP-Pflege Anästhesie-Pflege MTRA Labor, Blutbank Kühne et al Unfallchirurg 2004;107: Weißbuch Schwerverletzten-Versorgung der DGU 2006 Leitlinie Polytrauma der DGU 2002

3 Medizinische Probleme in der Versorgung häufig traumatisch-hämorrhagischer Schock mit folgender Zentralisation golden hour of shock (nach Cowley `76) je nach Verletzungsmuster sorgen je 3 min Verzögerung für eine um 1% geringere Überlebenswahrscheinlichkeit letale Trias: Azidose, Hypothermie und Koagulopathie Setzen der richtigen Behandlunsprioritäten ten! Hilbert et al Notfall Rettungsmed 2006;9:

4 Organisatorische Probleme die Schockraumphase ist von einem nebeneinander von diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen bestimmt teamorientierte, interdisziplinäre Zusammenarbeit und klare Absprachen sind erforderlich der Operateur ist für die spezielle Diagnostik und Indikation zum Eingriff zuständig, der Anästhesist für Kontrolle der Vitalparameter Zeitdruck!!! die Uhr ist der Gegner! Kein Chaos, keine Hektik, keine Verzögerungen!

5 Schnittstelle Rettungsdienst - Klinik vollständige Übergabe durch den Notarzt an das Team (Unfallmechanismus, Zeitpunkt, Befund, vorläufige Diagnosen, Therapie) Umlagerung auf Röntgentisch Kontrolle der Vitalparameter durch Anästhesie (Auskultation und Kontrolle der Tubuslage! Zugänge!) Monitoring (HF, RR, SpO 2, etco 2 bei Beatmung)

6 Erstuntersuchung - primary survey A - Airway with cervical spine protection B - Breathing and ventilation C - Circulation with hemorrhage control D - Disability: Neurologic status E - Exposure/Environmental control gleichzeitig kann die Basisröntgen- und Ultraschalldiagnostik durchgeführt werden, jedoch ohne den Algorithmus zu stören stabiler oder instabiler Patient? Helm et al Anästhesist 2007;56: Bouillon et al Unfallchirurg 2004;107:

7 Erweiterte Diagnostik - secondary survey Erkennen von allen relevanten anatomischen Verletzungen weitere diagnostische Schritte ( adjuncts ), z.b. CT, Labor erweitertes Monitoring und Gefäßzugänge (IBP, ZVK) ständige Reevaluation des Patienten, ggf. ABC anschließend Therapie Helm et al Anästhesist 2007;56: Bouillon et al Unfallchirurg 2004;107:

8 Diagnostik konventionelles Röntgen (RöThorax, ggf. Becken, WS) SonoAbdomen und Thorax (FAST) Multislice-CT ( three minute multiple trauma CT scan ) Labor: Blutgruppe, Kreuzblut für (6) EKs BB (mit Hb und Thrombozyten) BGA (ph, po 2, pco 2, so 2, BE!, Lactat) RoTEM - Gerinnung (Quick, INR, PTT, AT III, Fibrinogen) E lyte (Na +, K +, Ca 2+ ) CK,GOT,GPT, Kreatinin, Amylase, Lipase, Troponin Kanz et al Unfallchirurg 2004;107: Adams et al Anästh Intensivmed 2007;48:73-96 Hokema et al AINS 2007;10:

9 Basismonitoring EKG, HF RR, ABP (arterielle Kanüle, CAVE frustrane Punktionen) SpO 2 etco 2 bei Beatmung Labor Temperatur Urin, Diurese (Dauerkatheter, ggf. mit Temperatursonde) Adams et al Anästh Intensivmed 2007;48:73-96 Hokema et al AINS 2007;10:

10 Atemwegsmanagment Beatmung primär zur Vermeidung von Aspiration und Hypoxie sekundär zur Analgesie geeignete Medikamente: S-Ketamin, Fentanyl, Etomidat, Thiopental, Midazolam, Cis-Atracurium, (Succinylcholin) Goldstandard Intubation! bei Intubationsproblemen durch Anatomie oder Trauma ggf. alternatives Atemwegsmanagement

11 Larynxtubus Alternativer Atemweg

12 Alternativer Atemweg Larynxmaske Fiberoptische Intubation

13 Koniotomie Alternativer Atemweg

14 Kreislaufmanagement Volumengabe zur hämodynamischen Stabilisierung kristalloide, kolloidale, ggf. hyperosmolar-hyperonkotische Lösungen (Hyper-HAES) Blutprodukte Katecholamintherapie (erst Ausgleich der Hypovolämie) Ziel SAP > 90 mmhg, HF < 100/min, bei SHT SAP > 120 mmhg bei penetrierenden Traumata evtl. permissive Hypotonie (Ziel mmhg) Adams et al Anästh Intensivmed 2007;48:73-96 Hokema et al AINS 2007;10:

/ min PVK 14 G : 330 ml / min Shaldon (12/12/16G): 730 ml

15 Kreislaufmanagement große i.v. Zugänge (peripher) ZVK-Anlage (primär Punktion der V. subclavia empfohlen) vorzugsweise Shaldon-Katheter PVK 20 G : 60 ml / min PVK 17 G : 130 ml / min PVK 16 G : 200 ml / min PVK 14 G : 330 ml / min Shaldon (12/12/16G): 730 ml / min Adams et al Anästh Intensivmed 2007;48:73-96 Hokema et al AINS 2007;10:

16 Alternativer Zugang Intraossäre Kanüle (z.b. Cook )

17 Bone Injection Gun (BIG) rot 18 G blau 15 G

18 Gerinnungsmanagement letale Trias: Verdünnungs- und Verbrauchskoagulopathie, Hypothermie, Azidose Standardlabor kaum hilfreich (Zeitverzug, keine konkrete Aussage über Effektivität der Gerinnung) deswegen Point-Of-Care Analyse (Thrombelastographie - RoTEM ) Normothermie, ph-ausgleich, Azidose- Ausgleich Level-1, Bair hugger, warme Infusionen Meier et al AINS 2007;10: Fries et al Anästhesist 2005;54: Schöchl Anästh Intensivmed 2007;48:S

19 Beispiel Gerinnung EXTEM FIBTEM Fallbeispiel: 14 Jahre Polytrauma: ausgedehnte Extremitätenverletzungen, stumpfes Thoraxtrauma INTEM

Gerinnungsmanagement EKs nach Hb und Bedarf Fibrinogen - 2-4 g, ggf. Wiederholung FFPs - min.

Volumenüberlastung bei kardialen Vorerkrankungen, TRALI, Zeitverzug 30-45 min bis Transfusion TKs - bei <50.000/µl (Anstieg 5-10.

21 Gerinnungsmanagement EKs nach Hb und Bedarf Fibrinogen g, ggf. Wiederholung FFPs - min ml/kg KG um signifikanten Anstieg des INR zu erreichen, evtl. Volumenüberlastung bei kardialen Vorerkrankungen, TRALI, Zeitverzug min bis Transfusion TKs - bei <50.000/µl (Anstieg /µl pro TK, bei Apherese-TK bis zu /µl) PPSB - 1 IE pro kg KG für Quick-Anstieg um 1%, keine generelle Empfehlung AT III, Faktor XIII, rfaktor VIIa Tranexamsäure (bei Hyperfibrinolyse) mg/kg Bolus, ggf. Wiederholung Meier et al AINS 2007;10: Fries et al Anästhesist 2005;54:

22 Interhospitaltransfer Beibehaltung des gesamten Monitorings Gefahr der Diskonnektion von Beatmung bei Transport und Umlagerung / Dislokation von Zugängen Analgosedierung, z.b. mit Fentanyl, Midazolam, S-Ketamin, ggf. Muskelrelaxierung mit Cis- Atracurium Beatmung mit F i O 2 1,0 und PEEP, nach jeder Umlagerung Auskultation! für Wärmeerhalt sorgen!

Ähnliche Dokumente

Polytrauma Gerinnungsmanagement mit Rotationsthrombelastographie [ROTEM ] Dieter von Ow Zentrale Notfallaufnahme ZNA Kantonsspital St.

Polytrauma Gerinnungsmanagement mit Rotationsthrombelastographie [ROTEM ] Dieter von Ow Zentrale Notfallaufnahme ZNA Kantonsspital St.Gallen KSSG Polytrauma: Mortalität Hämorrhagischer Schock - Thorax