Künstliche Kolloide: Können die Probleme ignoriert werden? Univ.-Prof. Dr. Christian J. Wiedermann Bozen, Südtirol

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1 Künstliche Kolloide: Können die Probleme ignoriert werden? Univ.-Prof. Dr. Christian J. Wiedermann Bozen, Südtirol

2 Probleme der künstlichen Kolloide Gerinnungsstörung Blutungen Gewebsablagerung Neuropathie (Pruritus) Hepatopathie Nephropathie Anaphylaktische Reaktionen Nephrotoxizität CJW Slide 2

3 Probleme der künstlichen Kolloide Gerinnungsstörung Blutungen Gewebsablagerung Neuropathie (Pruritus) Hepatopathie Nephropathie Anaphylaktische Reaktionen Nephrotoxizität CJW Slide 3

4 Anaphylaktische Reaktionen auf Kolloide Wiedermann CJ. Hydroxyethyl starch can the safety problems be ignored? Wien Klin Wochenschr 2004;116: CJW Slide 4

5 Nierenschädigung durch Kolloide Alle Kolloide beeinträchtigen Nierenfunktion Künstliche Kolloide um vielfaches schädlicher als Albumin Dextran Gelatine Hydroxäthylstärke (HÄS) Dosisabhängigkeit belegt Herzchirurgie (pump-priming, Hypovolämie); Sepsis (Hypovolämie) HÄS zumeist nierenschädlicher als Gelatine Gelatine zumeist nierenschädlicher als Albumin, aber trotzdem als relativer Goldstandard der Kolloidtherapie bezeichnet Davidson. Renal impact of fluid management with colloids: a comparative review. Eur J Anaesthesiol 2006; 23: CJW Slide 5

6 Nierenschädigung durch Gelatine ANV in Fallberichten Hussain & Drew PJ. Brit Med J 1989; 299: Bei 105 kardio-chirurgischen Patienten Gelatine das Kreatinin post-op vs. Albumin (p<0.05) Himpe et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 1991; 5: Bei 112 ICU-Patienten ANV nach Gelatine vs. Albumin in 18.6% vs. 9.4% (p=0.19) Stockwell et al. Anaesthesia 1992; 47: 7 9 Bei 60 Tracrolimus-behandelten Lebertransplantationspatienten postoperative Gelatine das Serumkreatinin stärker als Albumin (p<0.001) Trull et al. Liver Transpl 2002; 8: CJW Slide 6

7 Einsatz von Kolloiden in der EU Sakr et al. Effects of hydroxyethyl starch administration on renal function in critically ill patients. Br J Anaest 2007; 98: CJW Slide 7

8 ATS Consensus Statement Anonymus. Evidence-based colloid use in the critically ill. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: CJW Slide 8

9 Volumenstherapie in USA Kristalloide gegenüber Kolloiden bevorzugt Kolloide hauptsächlich beim Blutungsschock Albumin zunehmend (nach SAFE Studie) Gelatine 1978 vom Markt genommen Viskositäts-, Allergie- und Gerinnungsprobleme Dextran kaum verwendet HÄS Verwendung restriktiver als in Europa hauptsächlich als 450/0.7 mit striktem Dosislimit 130/0.4 (Voluven ) erst 2008 zugelassen! Davidson. Renal impact of fluid management with colloids: a comparative review. Eur J Anaesthesiol 2006; 23: CJW Slide 9

10 Kolloide in der Volumenstherapie in Dtschl. Reinhart K, et al. Diagnosis and Therapy of Sepsis : Guidelines of the German Sepsis Society Inc. and the German Interdisciplinary Society for Intensive and Emergency Medicine. Internist (Berl) 2006; 47: CJW Slide 10

11 Nephrotoxizität durch HES 200/0.62 bei Sepsis Schortgen F, et al. Effects of hydroxyethylstarch and gelatin on renal function in severe sepsis: a multicentre randomised study. Lancet 2001;357: CJW Slide 11

12 Nephrotoxizität durch HES 200/0.5 bei Sepsis Nach: Brunkhorst et al. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med. 2008;358: CJW Slide 12

13 Nephrotoxizität durch HES 200/0.5 bei Sepsis Brunkhorst et al. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med. 2008;358: CJW Slide 13

14 HES 130/0.4 (Voluven ) in USA Prescribing Information (FDA) 2008 Contraindicated in renal failure Oliguria or anuria not related to hypovolemia Dialysis Adjustment of dosage required Renal impairment Monitoring of kidney function in all patients receiving HES 130/0.4 Post-marketing commitments (FDA) 2008 Multiple-dose RCT to be conducted in subjects with severe sepsis with or without renal dysfunction CJW Slide 14

15 Nephrotoxizität durch onkotischen Druck? CRYCO multizentrische, europäische Beobachtungsstudie Dokumentation der Volumenstherapie bei 1013 ICU Patienten im Schock 4 Gruppen Kristalloide Hypoonkotische Kolloide (Gelatine, 4-5% Albumin) [plus/minus Kristalloide] Hyperonkotische künstliche Kolloide (Dextran, alle HÄS) [plus/minus Kristalloide und hypoonkotische Kolloide] Hyperonkotisches Albumin (20-25% Albumin) [plus/minus Kristalloide, hypoonkotische Kolloide und hyperonkotische künstliche Kolloide Renale Dysfunktion als primärer Endpunkt Schortgen et al. The risk associated with hyperoncotic colloids in patients with shock. Intensive Care Med 2008; DOI, /s CJW Slide 15

16 Ergebnisse der CRYCO Studie Schortgen et al. The risk associated with hyperoncotic colloids in patients with shock. Intensive Care Med 2008; DOI, /s CJW Slide 16

17 Onkotischer Druck von Plasma und Kolloiden Plasma KOD in vitro ~ 28 mmhg (iso-onkotisch) Kolloid KOD in vitro 4-5% Albumin und Gelatine hypoonkotisch <21 mmhg 6% HÄS isoonkotisch (= 100% Volumenseffekt) > 21 bis < 41 mmhg 10% HÄS hyperonkotisch ~ 80 mmhg 20% Albumin hyperonkotisch ~ 185 mmhg CRYCO Probleme Alle HÄS in hyperonkotischer Gruppe Kombination mit Kristalloiden nicht kontrolliert KOD nicht verifiziert Bias Schwerkranke wurden eher mit hyper-onkotischen Kolloiden behandelt Wiedermann CJ. Resuscitation with hyperoncotic colloids in the intensive care unit. Intensive Care Med 2008; in press. CJW Slide 17

18 Zusammenfassung Künstliche Kolloide auf ICUs in Europa häufig eingesetzt Sicherheitsdokumentation für künstliche Kolloide auf ICU unzureichend Nur 2 (!) klinische Endpunktstudien für HÄS beide mit Nierenproblemen Anhaltend fehlender Überlegenheitsbeweis für Kolloide gegenüber Kristalloide auf ICU Neubewertung von Albumin Sicherheitsdokumentation verbessert Zielgruppe in Hepatologie identifiziert Sepsis-Studien für Albumin und HÄS vs. Kristalloid lfd. CJW Slide 18

19 Schlussfolgerungen Künstliche Kolloide sollten auf ICUs nicht wiederholt gegeben werden. Bei vorbestehender Niereninsuffizienz oder potentiell nephrotoxischer Begleittherapie sollte überhaupt auf sie verzichtet werden, solange nicht mehr klinische Endpunktstudien zu Wirksamkeit und Sicherheit vorliegen. CJW Slide 19

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