Übersicht. Risikomanagement und QM: no risk no fun? Risikomanagement als Teil des Qualitätsmanagements C. Thomeczek

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1 Ärztliches Zentrum für r Qualität t in der Medizin Gemeinsame Einrichtung von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung Risikomanagement und QM: no risk no fun? Risikomanagement als Teil des Qualitätsmanagements C. Thomeczek Übersicht Risiko Risikomanagement Risikomanagement Umsetzung in der Luftfahrt Risikomanagement mögliche Ansätze in der Medizin Fragen?

2 No Risk no Fun? Sicherheit immer garantiert?

3 Qualitätsmanagement tsmanagement Qualitätsmanagement (QM) bezeichnet alle organisatorischen Maßnahmen, die der Verbesserung der Prozessqualität, der Leistungen und damit den Produkten jeglicher Art dienen. Der Begriff Leistungen umfasst im QM die Dienstleistungen, geht aber über den üblichen Begriff hinaus und betrifft vor allem die innerorganisatorischen Leistungen. Qualitätsmanagement ist eine Kernaufgabe des Managements. In Branchen wie der Luft- und Raumfahrt, Medizintechnik, Teilen der Gesundheitsversorgung, der medizinischen Rehabilitation, der der Arznei-und Lebensmittelherstellung ist ein Qualitätsmanagementsystem vorgeschrieben Risikomanagement Definition: Gesamtheit aller Maßnahmen eines Unternehmens mit denen Gefahren einer Erfolgsminderung identifiziert, bewältigt bzw. Auswirkungen vermindert werden. Systematischer Prozess bzgl. aktueller und potentieller Risiken - Identifizierung u.a. CIRS - Messung - Analyse/Bewertung - Bewältigung/Minimierung - Evaluation/Monitoring Dient dem Schutz der Institution Risk-/Risikomanagement ist Teil des Qualitätsmanagement

4 Risikomanagement in der Medizin? Anonymus vor Risikomanagement in der Medizin Ja!!

5 Klinisches Risikomanagement Riskmanagement / Safety in der Luftfahrt

6 Risikomanagement in der Luftfahrt Risikomanagement in der Luftfahrt

7 Ursachen für f r Unfälle in der Luftfahrt National Aeronautics and Space Administration Aviation Accidents: 70% involve human error Helmreich RL, Foushee HC. Why crew resource management? Empirical and theoretical bases of human factors training in aviation. In: Wiener E, Kanki B, Helmreich R, eds. Cockpit resource management. San Diego: Academic Press, 1993: Ursachen für f r Unfälle in der Luftfahrt 66% Quelle

8 Human Error / Fehler? Nur die Spitze des Eisberges H.W. Heinrich, Industrial Accident Prevention: A Scientific Approach (1931)

9 ASRS - The Aviation Safety Reporting System ASRS Confidelity More than reports have been submitted to date and no reporter s identity has ever been breached by the ASRS

10 Ist das Gesundheitswesen gefährlich? Risiko im Gesundheitswesen? Themenfelder?

11 Eigene Konzepte entwickeln / adaptieren Wichtig - Bewußtseins tseinsänderungnderung

12 Shared Unrealistic Attitudes? Reason JT: In Henderson A et al. Report on the Special Medical Seminar Lessons in Health Care: Applied Human Faktors Research 22 Nov 2000: Prepared for the Australien Council for Safety and Quality in Health care & NSW Ministerial Council for Quality in Health Care. South Yarra: 2001: 8, s.html Lernen?!

13 Wandel: Arbeitgeber! CIRS/Risikomanagement : Politischer Kontext / in Kraft seit

14 Riskomanagement:Team! Riskomanagement: Ausbildung

15 Ausbildung / Teamtraining Nur in 66%! der KrHs Riskomanagement: Ausbildung

16 Riskomanagement: Checklisten Riskomanagement: Checklisten

17 Unerwünschte nschte Ereignisse im OP Rogers SO, Jr., Gawande AA, Kwaan M, Puopolo AL, Yoon C, Brennan TA, Studdert DM. Analysis of surgical errors in closed malpractice claims at 4 liability insurers. Surgery 2006;140(1): Riskomanagement: Soft Skills }47% Rogers SO, Jr., Gawande AA, Kwaan M, Puopolo AL, Yoon C, Brennan TA, Studdert DM. Analysis of surgical errors in closed malpractice claims at 4 liability insurers. Surgery 2006;140(1):

18 Auswertung Welche Faktoren trugen zu dem Ereignis bei? Angaben der Berichtenden, 253 Fälle, Mehrfachnennungen je Fall möglich 25% 20% 15% 10% 5% 0% Kommunikation Organisation Ausbildung und Training Persönliche Faktoren des MA Teamfaktoren Medikation Technische Geräte Patientenfaktoren Kontext der Institution Sonstiges Risikomanagement in der Luftfahrt -> Follow up

19 Vielen Dank für f r Ihre Zeit! Im Leben gibt es keine Lösungen es gibt nur Kräfte, die in Bewegung sind man muss sie erzeugen und die Lösungen werden folgen ANTOINE DE SAINT-EXUPÈRY Der Referent wurde eingekleidet von: