Sichere Medizinprodukte durch Ergonomie und Gebrauchstauglichkeit

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1 Sichere Medizinprodukte durch Ergonomie und Gebrauchstauglichkeit DGBMT Pressekonferenz Düsseldorf 17. November 2010 Uvo M. Hölscher Fachhochschule Münster Zentrum für Medizintechnik und Ergonomie Bürgerkamp Steinfurt hoelscher@fh-muenster.de Tel Web

2 Ergonomie Wechselwirkungen zwischen Mensch und Gerät / System Methoden für Gestaltung von Arbeitssystemen + Arbeitsmitteln Ziele Schädigungen verhindern (Patient und Anwender) Wohlbefinden optimieren (Anwender) Leistung optimieren (Arbeitgeber) 2

3 Unerwünschte Ereignisse Beispiel: programmierbare PCA-Pumpe Dosierung: Wirkstoffmenge pro kg-körpergewicht und pro Zeit Pumpe besitzt Medikamentendatenbank mit Konzentrationswerten der Medikamente niedrigster Konzentrationswert zuerst angezeigt falsches Bestätigen der niedrigste Dosierung Ursachen: fehlerförderliches Software-Menu Einstellungen nicht auf einen Blick ersichtlich nicht richtig kontrolliert geräteinterne Medikamentendatenbank nicht auf übliche Dosierungen eingeschränkt 3

4 Beispiele für Fehlerförderlichkeit 4

5 Beispiele für Fehlerförderlichkeit Tastatur 5

6 Beispiele für Fehlerförderlichkeit schlechte Erkennbarkeit konfligierende Gestaltungsprinzipien OFF OFF OFF 6

7 Symbol-(Un)Verständlichkeit Intensivstation Mittelwert (mit Feinkontext) = 52,3% Liu L, Hölscher U; Evaluation of Graphical Symbols Used in Intensive Care Units; ESCTAIC, Aalborg,

8 Mitarbeitergesundheit Foto: Erdmann/Brugg/Ch 8

9 Unerwünschte Ereignisse Fazit 2/3 Benutzungsfehler 1/3 Produktfehler Unerwünschte Ereignisse haben viele Ursachen Ergonomie reduziert Benutzungsfehler Ergonomie hilft der Patientensicherheit 9

10 Herausforderungen für alle Parteien Risikomanagement ist ohne Rückkopplung unmöglich 10

11 Herausforderungen für Kliniken Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit Sensibilisierung der Entscheidungsträger Verbesserung der Sicherheitskultur Optimierung des Umgangs mit Risiken und Unerwünschten Ereignissen Risikoadjustierte Beschaffung von Medizinprodukten 11

12 Herausforderungen für Medizinprodukt-Hersteller Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit Sensibilisierung der Entscheidungsträger Verankerung der Ergonomie im Entwicklungsprozess Unterstützung durch das Qualitätsmanagement 12

13 Herausforderungen für die Forschung Untersuchung Fehlerursachen Maßnahmen zur Verhinderung von Fehlern Lehrmaterial für Hersteller & Anwender 13

14 Fazit Medizinprodukte werden immer komplizierter Mgmt + Personal nutzen Ergonomie kaum zur Prävention Risikomanagement Regelkreis unterbrochen Bewusstsein erzeugen Sicherheits- und Fehlerkultur weiterentwickeln Methoden + Prozesse verbessern Rahmenbedingungen anpassen 14

15 Fazit Einzelne Zwischenfälle (Fehler) sind wie Mosquitos. Man kann sie immer einzeln erschlagen und dabei verrückt werden... oder man kann die Sümpfe (latente Fehler) trockenlegen, in denen sie brüten. James Reason, BMJ 2000;320; Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit 15