Projekt der Kliniken des Landkreises Göppingen ggmbh mit dem Ärztlichen Zentrum für Qualität (ÄZQ) zur Einführung von CIRSmedical.

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1 Einführung: CIRSmedical Projekt der Kliniken des Landkreises Göppingen ggmbh mit dem Ärztlichen Zentrum für Qualität (ÄZQ) zur Einführung von CIRSmedical. Christina Kobylinski Referat QM/PM 2010

2 Was ist CIRSmedical? CIRS - Critical Incident Reporting System. Freiwilliges Berichtssystem über Risiken und Sicherheitslücken. Berichtssystem: - für Fehler durch die noch kein Schaden entstanden ist - für kritische Ereignisse - unerwünschte Ereignisse Dient der Identifizierung von Fehlerquellen und Schaffung von Wissen über Risiken Instrument zur Risikoerfassung als erster Schritt für ein kontinuierliches Risikomanagement.

3 Hintergrund der Aktivitäten für ein klinisches Risikomanagement USA: Publikation eines Forschungsprojektes des US-amerikanisches Institutes of Medicine: To Err is Human. Building a Safer Health System bis Todesfälle jährlich durch vermeidbare unerwünschte Ereignisse in Krankenhäusern (bei 33,6 Mio. Aufnahmen) Weltweit: Gründung von Institutionen zur Förderung der Patientensicherheit und Implementierung von Maßnahmen zur Vermeidung von Behandlungsfehlern.

4 Aktivitäten in Deutschland Gründung: Aktionsbündnis Patientensicherheit e.v. Erforschung von Voraussetzungen für eine sichere Gesundheitsversorgung. Wie können Fehler vermieden bzw. rechtzeitig erkannt werden, dass kein Schaden beim Patienten entsteht? Robert Koch Institut: Jährlich ca offizielle Schadensfälle in Deutschland.

5 Aktivitäten in Deutschland Meldesystem der Hausarzt Praxen Fallanalyse, Tipps zur Fehlervermeidung

6 Aktivitäten in Deutschland Gründung Institut für Patientensicherheit Die Universität Bonn, ihre Medizinische Fakultät und das Aktionsbündnis Patientensicherheit e.v. (APS) richten zum 1. Januar 2009 das Institut für Patientensicherheit (IfPS) ein, die erste Institution dieser Art in Deutschland. Befragung der Krankenhäuser zum Stand des Risikomanagements ½. Quartal 2010

7 Aktivitäten verschiedener Kliniken in Deutschland zum Risikomanagement Charite: Aufbau eines institutionsinternes CIRS-Charite - Zur Erfassung und Analyse von kritischen Ereignissen Lernen bevor es zu spät ist - Diskussionsplattform zu Fehler des Monats im Intranet Helios Kliniken Gruppe - Gemeinsam für mehr Sicherheit Checkliste Prä: Einschätzung kardiopulmonaler Risiken Checkliste Peri: Vermeidung von Behandlungsfehlern bei Operationen (Weiterentwicklung WHO-Checkliste) Checkliste POST: rechtzeitiges Erkennen postoperativer Komplikationen Universitätsklinikum Tübingen: -Tübinger Sicherheits- und Simulationszentrum gegründet - Entwicklung Patienten Sicherheits- und Informationssystem (PaSIS)

8 Aktivitäten Kliniken des Landkreises Göppingen PaSIS in der Klinik am Eichert 2007 Pilotprojekt, Initiative Prof. Dr. Martin 2009 Implementierung im Zentrum Anästhesie und OP, Schulung von Pasisbeauftragten durch TüPASS PaSIS in der Helfenstein Klinik 2009 Implementierung, Schulung der Pasisbeauftragten

9 Modellprojekt mit der Ärztlichen Zentrums für Qualität (ÄZQ) - Von PaSIS zu CIRSmedical CIRSmedical - Anonymes Berichts- und Lernsystem für kritische Ereignisse und Fehler in der Medizin des ÄZQ (Ärztliches Zentrum für Qualität) -Teil der Qualitätssicherungsmaßnahmen von BÄK und KBV - Empfehlung des 109. Deutschen Ärztetages zur Nutzung eines fachdisziplinübergreifenden CIRS-Systems - CIRSmedical wird getragen durch zahlreiche medizinische Fachgesellschaften und Berufsverbände Wesentliche Ziele und Elemente des Projektes ÄZQ mit HKG: Aufbau eines Risikomanagement mit Risikoerfassung über CIRSmedical, mit Implementierung einer systematischer Risiko-/Ursachenanalyse, und Ableitung von Verbesserungen zur Erhöhung der Patientensicherheit.

10 Vorstellung CIRSmedical Zugang über eine Webseite hinterlegt im Intranet Zugang und Berichtsmaske / + Verweis auf Lernen Wichtig: Anonymität ist sichergestellt Jeder kann sich beteiligen Entlastungserklärung seitens der GF

11 Vorstellung CIRSmedical Zugang und Berichtsmaske / + Verweis auf Lernen Direkter Zugang ohne Passwort CIRSmedical-Berichtsformular Lernbereich: mit aktuell freigegebenen Berichten Was berichten: Alle sicherheitsrelevanten Ereignisse, Ereignisse mit Beinahe-Schäden und tatsächlichen Schaden, auch positive Ereignisse.

12 CIRS_Berichtsformular Freitext für detaillierte Informationen Es gibt keine Pflichtfelder

13 CIRS_Berichtsformular Fallberichte/ Lernbereich: mit aktuell freigegebenen Berichten Sind Ihre Angaben korrekt klicken Sie bitte auf: Fallsenden

14 Aktuelle Fälle in CIRSmedical-Helfenstein Klinik Unter Fallberichte

15 Ablauf des CIRS-Berichts- und Analysesystems Bericht über Ereignis IP-Adressen-gestützt von jedem PC Kommunikation und Umsetzung der Verbesserungsvorschläge Risiko- Reporting Analyse durch Externe Experten Internes Analyseteam der HKG, sichten, kommentieren und leiten weiter. (Strukturen und Verantwortlichkeiten, werden z.z. aufgebaut) Risiko-Analyse Lernen: Interne Analyse/ Interne Verbesserungsvorschläge ÄZQ analysiert die Berichte. Fachliche Kommentierung: CIRS Fachbeirat