CIRS im Inselspital - ein Bericht aus der Praxis

Transkript

1 CIRS im Inselspital - ein Bericht aus der Praxis Helmut Paula, Verantwortlicher klinisches Risikomanagement Ärztliche Direktion

2 CIRS als Werkzeug Es ist einfach, CIRS flächendeckend einzuführen und es ist auch einfach, zu kontrollieren, ob alle ein CIRSystem haben. Nur sagt der Besitz eines CIRSystems noch nichts darüber aus, ob es auch richtig benützt wird. Scheidegger, D. (2011) Clinical Incident Reporting System (CIRS): Eines der Werkzeuge zur Erhöhung der Patientensicherheit Der Urologe CIRS am Inselspital ein Bericht aus der Praxis / H. Paula /

3 Die Existenz eines Werkzeuges......sagt noch nicht viel aus! CIRS am Inselspital ein Bericht aus der Praxis / H. Paula /

4 CIRS (- EBKE*) am Inselspital Bern *EBKE = Erfassen und Bearbeiten kritischer Ereignisse Anfänge 2002/2003; seit 2004 webbasierte Lösung 35 Meldekreise beteiligt Dezentrale Organisationsform Datenhoheit der Kliniken/Abteilungen/Institute Fallbearbeitung in den Kliniken/Abteilungen/Instituten Art der Kommunikation in Eigenregie organisiert Austausch über Treffen und Web Interne Veröffentlichung von CIRS-EBKE-Alerts Ca. 1'600 1'800 Meldungen / Jahr > Meldungen in Datenbank (Stand Ende 2014) CIRS am Inselspital ein Bericht aus der Praxis / H. Paula /

5 Wandel der Formulare CIRS am Inselspital ein Bericht aus der Praxis / H. Paula /

6 Nutzbarkeit von strukturiert erhobenen Daten Daten von vielen Einflussfaktoren abhängig Keine Information über Ursache und Wirkung Geringe Anpassungsfähigkeit an neue Fragestellungen Informationen liegen in den Meldetexten, nicht in den Zahlen CIRS am Inselspital ein Bericht aus der Praxis / H. Paula /

7 Verwendung als Statistikinstrument (?) CIRS am Inselspital ein Bericht aus der Praxis / H. Paula /

8 Beispiel: CIRS-"Bericht"... usw. CIRS am Inselspital ein Bericht aus der Praxis / H. Paula /

9 Beispiel: "Messung" von Verbesserungen div. CIRS-Meldungen wg. unterschiedlichen Heparindosierungen In Spritzen- u. Infusionspumpen 4.0% 3.5% 3.0% 2.5% 2.0% 1.5% 1.0% 0.5% 0.0% 3.5% 3.5% 3.7% 3.8% 2.2% 4. Quartal 1. Quartal 2. Quartal 3. Quartal 4. Quartal CIRS am Inselspital ein Bericht aus der Praxis / H. Paula /

10 3. Quartal 4. Quartal 1. Quartal 2. Quartal 3. Quartal 4. Quartal 1. Quartal 2. Quartal 3. Quartal 4. Quartal 1. Quartal 2. Quartal 3. Quartal 4. Quartal 1. Quartal 2. Quartal 3. Quartal 4. Quartal 1. Quartal 2. Quartal 3. Quartal 4. Quartal Ärztliche Direktion Beispiel: Darstellung v. systematischen Problemen 100.0% % 80.0% 70.0% 60.0% 50.0% % % 20.0% 10.0% 0.0% 11.1% 11.8% 9.9% 7.8% 8.7% 7.3% 9.4% 10.0% 11.5% 9.8% 8.6% 8.9% 9.8% 12.3% 10.5% 10.3% 9.7% 13.4% 10.8% 11.1% 8.6% 7.9% Anteil Verwechslungen Gesamtmeldezahlen CIRS am Inselspital ein Bericht aus der Praxis / H. Paula /

11 Quantität = Akzeptanz = Qualität (?) "You don't need hundreds of reports......take 20 and analyse them in-depth." C. Vincent beim ERA-Follow-Up am in Basel CIRS am Inselspital ein Bericht aus der Praxis / H. Paula /

12 Beispiel: Konsequenz aus einzelner Meldung Einzelmeldungen können/müssen Massnahmen auslösen Entscheidend sind Schweregrad & Wahrscheinlichkeit CIRS am Inselspital ein Bericht aus der Praxis / H. Paula /

13 Fast jede CIRS-Meldung ist eine Erfolgsgeschichte! Zitat aus der Pflege CIRS am Inselspital ein Bericht aus der Praxis / H. Paula /

14 CIRS zeigt nicht nur Probleme, sondern auch Lösungen Kontrolle der gerichteten per os-medikation i. O. Welcher Prozess ist fehleranfällig? Übersehen wurde, dass Patient eine OP hat und dass die Anästhesie 2 Medikamente gestoppt hat. Was lief schief? Betreuende Fachperson sieht dies und nimmt Rücksprache mit Kontrollperson. Die zwei Medikamente konnten noch entfernt werden. Was läuft richtig? CIRS am Inselspital ein Bericht aus der Praxis / H. Paula /

15 Fazit (Methode) Bewertungsmethode für klinischen Bereich praktikabel Auswirkungen von Einflussfaktoren sind erfassbar Eignung als Monitoringinstrument Werte stark von der Meldeschwelle der Klinik abhängig Trenddarstellung wichtiger als Einzelwerte Bewertung durch mehrere Personen wäre sinnvoll Rückmeldungen für Kliniken sehr wertvoll Fazit (klin. Risikomanagement) CIRS lässt sich auch über längere Zeit erfolgreich betreiben Hohe Abhängigkeit von bearbeitenden Personen CIRS am Inselspital ein Bericht aus der Praxis / H. Paula /

16 Was ist geschehen? Der Patient hat bemerkt, dass auf seiner Infusion der Name seines Zimmernachbarn steht und hat dies gemeldet. Massnahmen: Namen auf Infusion geändert. Helmut Paula Inselspital, Universitätsspital Bern Ärztliche Direktion, Qualitätsmanagement Tel CIRS am Inselspital ein Bericht aus der Praxis / H. Paula /