Critical Incident Reporting System Möglichkeiten der Risikodokumentation am Beispiel der Notfallmedizin

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Oskar Hummel
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1 Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Critical Incident Reporting System Möglichkeiten der Risikodokumentation am Beispiel der Notfallmedizin Dr. med. Christian Hohenstein, Dorothea Hempel Zentrale Notaufnahme

Risikodokumentation am Beispiel der Notfallmedizin 17.02.

2 Agenda: Fehlerentstehung Was ist ein Critical Incident Critical Incident Reporting System CIRS-Notfallmedizin Risikomanagement in der Notfallmedizin

3 Fehler in der Medizin Todesfälle jährlich durch vermeidbare Zwischenfälle BJM, Mrd. Mehrkosten National Audit Office, 2008

5 DuPont Unfallpyramide 300 leichte Unfälle 1 Todesfall 30 schwere Unfälle Bagatellunfälle unsichere Handlungen

6 Das Schweizer Käse Modell From: BMJ March 18; 320(7237):

7 To Err Is Human Aktivität Menschlicher Fehler in % Allgemeiner Fehler, z.b. Überlesen 0,3 Allgemeiner Fehler bei Routinearbeiten, z.b. Reihenfolge Geld - Karte am Bankautomaten 0,3 Einfache Rechenfehler 3 Gerätecheck vergessen ohne Checkliste 10 Allgemeiner Fehler unter Stress und schnell wechselnden Gefahren 25 Nolan-NT. System changes to improve patient safety. BMJ 2000, 320:

Bankautomaten 0,3 Einfache Rechenfehler 3 Gerätecheck vergessen ohne Checkliste 10 Allgemeiner

8 Zentrale Notaufnahme

9 Was ist ein Critical Incident? Ereignis, welches zu einem unerwünschten Ausgang, d.h. einer psychischen oder physischen Beeinträchtigung eines Patienten hätte führen können.

10 Ähnliche Beschriftung

11 Zahlendreher

12 Critical Incident Reporting 1954 Flanagan In vielen Anästhesieabteilungen Von der WHO empfohlen (WHO draft guidelines for adverse events reporting and learning systems) Seit Oktober 2005 auch für die Notfallmedizin

draft guidelines for adverse events reporting and

15 Charakteristika eines CIRS Freiwillig Anonym Sanktionsfrei Einfach, schnell durchführbar Unabhängig Kostengünstig Systemorientiert Jederzeit verfügbar Zeitnahe Rückmeldung

21 Charakteristika Offen für Jedermann Kein Passwort erforderlich Filterung der Fälle durch Experten Analyse und Kommentar durch Experten Kein öffentliches Forum Empfehlungen

22 Grenzen des CIRS Nur auffällige, augenscheinliche Fälle werden berichtet Verzerrung durch Wahrnehmung des Berichtenden Nur Empfehlungen Keine Änderungen im System

23 Risikomanagement Notfallmedizin ist ein Hochrisikobereich CIRS als wichtiger Teil des Risikomanagement

24 Risikomanagement Identifizieren Überwachen Analysieren Bewältigen

25 Risikomanagement Identifizieren Überwachen Analysieren Bewältigen

26 Risikoidentifizierung Risikosituation Risikokonstellation Risikopatient CIRS FMEA Literatur/Aktenstudium Risikoeingriff Risikodiagnose

28 Risikomanagement Identifizieren Überwachen Analysieren Bewältigen

29 Risikoanalyse - FMEA Failure Mode and Effekt Analysis: 1. Häufigkeit 2. Schwere Priorisieren 3. Entdecken

30 Risikoanalyse - FMEA

31 Risikomanagement Identifizieren Überwachen Analysieren Bewältigen

32 Risikoüberwachung Fallbesprechungen Statistiken Anonymes Feedbacksystem Kummerkasten CIRS

33 Zusammenfassung Fehler sind häufig - und häufig im System CIRS kann Systemfehler aufdecken Veränderungen im System notwendig um Fehler zu vermeiden CIRS ist ein wichtiger Bestandteil des Risikomanagements

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