Wie kann die Gerinnung korrigiert werden? Jetzt? In Zukunft? D. Tsakiris Bern, 4. November 2016

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1 Wie kann die Gerinnung korrigiert werden? Jetzt? In Zukunft? D. Tsakiris Bern, 4. November 2016

2 Zell-basierte Hämostase Orale Antikoagulation Marcoumar Sintrom Warfarin Internet

3 Kinetik Vitamin K-Antagonisten Marcoumar T ½ 5d Sintrom T ½ 16h Warfarin T ½ 30h Labor Quick/INR, FII, V, VII Antidot Faktorenkonzentrat (Prothromplex, Beriplex, Octaplex ) (Vitamin K) (FFP)

4 Zell-basierte Hämostase Heparine UFH Liquemin Internet

5 Kinetik Heparine UFH Liquemin T ½: 25min Hohe Konzentration T ½: 60min Renale Ausscheidung 30% Labor Thrombinzeit, APTT, Heparin-Aktivität (Anti-Xa-Aktivität) Antidot Protamin Bolus i.v., wirkt sofort T ½: 7h, Verhältnis 1:1

6 Zell-basierte Hämostase Heparine NMH Fragmin Clexane Fraxiparin Internet

7 Kinetik Heparine NMH NMH T ½: 45min i.v., 4h s.c. Renale Ausscheidung 40-50% Labor Heparin-Aktivität (Anti-Xa-Aktivität) (Bedingt APTT, Thrombinzeit bei Ueberdosierung) Antidot Protamin (ca. 50% der Heparin-Aktivität) T ½ 7h, Verhältnis 1:1

8 Zell-basierte Hämostase Heparine NMH Arixtra Orgaran Internet

9 Heparine NMH Arixtra, Orgaran Kinetik Arixtra T ½: 17h i.v. und s.c. Orgaran T ½: 21h Renale Ausscheidung 90% Labor Heparin-Aktivität (spezifische Anti-Xa-Aktivität) Antidot Keines Hämostatische Massnahmen, NovoSeven (1x90mg/Kg)

10 Neue Antikoagulantien 2016 Apixaban (Eliquis ) Rivaroxaban (Xarelto ) Dabigatran (Pradaxa ) Edoxaban (Lixiana ) Cmax 3-4 h 2-3 h 2 h 2 h T ½ 8-15 h 7-11 h 8-15 h 10 h Elimination 27% renal 73% hepat 33% renal 33% hepat 80% renal 20 % hepat 55% renal 45 % hepat Dosierung 2x/d 1x/d 1x/d, 2x/d 1x/d Monitoring Nein Nein Nein Nein Interaktion CYP3A4 P-gp CYP3A4 P-gp P-gp CYP3A4 Interferenz Ja Ja Ja Ja Antidot Andexanet alfa Andexanet alfa Idarucizumab PRAXBIND Andexanet alfa HIT II Nein Nein Nein Nein Angepasst nach Annu Rev Med 2011; 62: 41-57

11 Zell-basierte Hämostase Direkte Thrombinhemmer Angiox Argatra Pradaxa Internet

12 Kinetik Direkte Thrombinhemmer Angiox T ½: 20min, enzymatischer Abbau 80% Pradaxa T ½: 15h, renale Ausscheidung 80% Labor Angiox : APTT, Hemoclot Pradaxa : Thrombinzeit, APTT, Hemoclot Antidot Idarucizumab PRAXBIND MoAb gegen Dabigatran Hämostatische Massnahmen, Aktivkohle, Hämodialyse 4fPCC 50E/KgKG Bolus Prothromplex Beriplex FEIBA 1x50 E/Kg KG Bolus, NovoSeven 1x90 mg/kg KG Bolus

13 Dabigatran (Pradaxa ) Antidot Dabigatran PRAXBIND Specific humanised Fab fragment Idarucizumab, i.v. Bolus, T ½: 3-4 h Two injections are enough for total neutralisation Registered in CH

14 Zell-basierte Hämostase Direkte Faktor Xa- Hemmer Xarelto Eliquis Lixiana Internet

15 Kinetik Direkte Faktor Xa-Hemmer Xarelto, Eliquis, Lixiana T ½: 9-11h, renale Ausscheidung ~30% Labor Spezifischer Spiegel (spez. Anti-Xa-Aktivität) Antidot Andexanet alfa, Aripazine PRT4445, universaler FXa-Inhibitor (Portola), Phase III-Studien Hämostatische Massnahmen Prothrombin-Komplex-Faktoren 4fPCC 1x50 E/KgKG Bolus FEIBA 1x50 E/Kg KG Bolus NovoSeven 1x90mg/Kg KG Bolus

16 DOAC Antidots Thrombininhibitor Idarucizumab DOAC Aripazine Fxa-Inhibitor Andexanet alfa

17 Management bei der loco-regionalen Anästhesie Stopp vor Start nach Pradaxa 24-72h 4h Eliquis 24-36h 12h Xarelto 24-36h 8h Lixiana 24-36h 8h Eur J Anaesthesiol 2010;27: Eur J Anaesthesiol 2013;30:270-82

18 Dabigatran range Dosis Total Dabigatran Trough (ng/ml) Median (P10-P90) 2x110mg/d 66 (28-155) Total Dabigatran Peak (ng/ml) Median (P10-P90) 133 (52-275) 2x150mg/d 93 (40-215) 184 (74-383) JACC 2014; 63(4): 321-8

19 Rivaroxaban range (ng/ml) Rev Med Suisse Jun 26;9(392): Patienten Management

20 Apixaban range Dosis Anti-Xa Maximum (Rotachrom) IE/ml 2x2.5mg/d 1.3 ( ) Anti-Xa Minimum (Rotachrom) IE/ml 0.84 ( ) 2x5mg/d 2.55 ( ) 1.54 ( ) EMA 2012, Product s Brochure

21 Edoxaban range Dosis Anti-Xa Maximum Anti-Xa Minimum 1x30 mg/d 2.1 IU/ml 0.35 IU/ml ( ) 1x60 mg/d 3.8 IU/ml 0.64 IU/ml ( )

22 Overdosing - Intoxication Pradaxa Eliquis /Lixiana Xarelto Specific antidote? Yes Not yet Not yet Upper limit in absoption? Treatment without bleeding Treatment with bleeding Linear effect up to 600mg Watchful waiting Active coal <2h Local hemostasis 4fPCC, apcc, rfviia Tranexamic acid Hemodialysis - Ceiling-Effect after 60mg Watchful waiting Watchful waiting Active coal <2h Active coal <2h Local hemostasis Local hemostasis 4fPCC, apcc, rfviia 4fPCC, apcc, rfviia Tranexamic acid Tranexamic acid Plasmapheresis Plasmapheresis

23 Que faire?