ultraprotektive Beatmung?

Transkript

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2 ultraprotektive Beatmung? traditionelles Tidalvolumen ARDSNet-Tidalvolumen lowest Tidalvolumen: noch protektiver? praktisch möglich? Nebeneffekte?

3 Die Lunge besteht aus verschiedenen Komponenten (Fibrinnetz, Alveolen, Kapillarsystem), deren Interaktion noch nicht genügend verstanden ist. Die mechanischen Eigenschaften der Lunge und ihrer einzelnen Komponenten sind komplex und nicht-linear. Mechanische Beatmung bedeutet einen massiven Eingriff in die biologischen und mechanischen Strukturen der Lunge Gängige Parameter (Beatmungsdruck, Tidalvolumen, Compliance) sind nicht ausreichend in der Lage, die Invasivität der Beatmung wiederzuspiegeln. Bates, J Appl Physiol 2011

4 endinspiratorischer stress : Druck, der innerhalb der Lunge auf die entscheidenden Strukturen ausgeübt wird ( transpulmonaler Druck P L = P aw P pl ) endinspiratorischer strain : das Verhältnis der Veränderung des Lungenvolumens zum statischen Volumen während Inspiration (ΔV/V 0 )

5 transpulmonaler Druck: eine (wiederentdeckte) Größe zur Steuerung der Beatmung alveolärer Druck minus Pleuradruck Normwert = mbar Marini/Slutsky: Physiological Basis of Ventilatory Support, 1998

6 Slutsky, Ranieri NEJM 2013

7 Ultraprotektion? funktionelle Residualkapazität

8 3 ml/kg? 6 ml/kg Wir unterstützen nicht die gängige Ansicht, dass Plateau-Drücke zwischen 30 und 35 cm H 2 O sicher sind. Wir können keine sichere untere Grenze für Plateau- Drücke bei ALI/ARDS identifizieren.

9 Sehr niedriges Tidalvolumen reduziert den Lungenschaden im experimentellen Tiermodell pulmonale Ödemformation alveolärer epithelialer Schaden JA Frank et al, Am J Respir Crit Care Med 2002

10 Sehr niedriges Tidalvolumen (3 ml/kg) + av-extrakorporale CO 2 -Elimination versus konventionelle ARDSNet-konforme Ventilation (6 ml/kg)

11 Tidalvolumen (ml/kg) PaCO 2 control avecco 2 -R inter-group: p<0.001 intra-group: p<0.001 inter-group: p=0.778 intra-group: p<0.001 days days days Praktikabilität

12 benefit: nur für hypoxämisches ARDS (P/F-ratio < 150) Bein et al. Intensive Care Med 2013

13 Anteil Spontanatmung inter-group: p=0.036 intra-group: p<0.001 control avecco 2 -R frühe unterstützte Spontanatmung days days

14 ultraprotektive Beatmung + extrakorporale CO 2 -Elimination: praktikabel ohne (schwerwiegende) Komplikationen Vorteil bei kritischer Hypoxämie (P/F ratio < 150) Reduktion der Inflammation (IL-6) frühere Spontanatmung, weniger Sedierung hoher PEEP wenig technische Probleme

15 Anesthesiology 2014 P-MV contr Kontrollierte protektive Beatmung: VT 4-6 ml/kg, PEEP 16, RR < 35/min, Relaxierung UP-MV contr VT 3 ml/kg, PEEP 16, RR 15/min, ECCO2-R, Relaxierung UP-MV spont VT 3ml/kg, PEEP 16, APRV, ECCO2-R, keine Relaxierung UP-MV PS VT 3 ml/kg, CPAP + PS, ECCO2-R, keine Relaxierung

16 diffuse alveolar damage score In diesem ARDS-Tiermodell, ultraprotektive Beatmung mit ECCO2-R ohne Druckunterstützung führte zu einer geringen Reduktion der Lungenschädigung. Mit Druckunterstützung fand sich dieser Effekt nicht. Güldner, Anesthesiology 2014

17 dynamischer strain? Tidalvolumen (V T : FRC) statischer strain? PEEP (V PEEP : FRC) globaler strain? V T + V PEEP : FRC

18 Tierstudien: hohe VT s bei niedrigem PEEP (oder 0-PEEP) sind schädlicher hoher PEEP reduziert den pulmonal-kapillären transmuralen Druck niedrige VT s erhalten die Integrität der Blut-Gas-Schranke Gattinoni 2014

19 Der Beatmungs-induzierte Lungenschaden wird überwiegend durch die Amplitude und Geschwindigkeit der dynamischen Deformation (Tidalvolumen) induziert. Large static strain (hoher PEEP) ist günstiger als ein entsprechender large dynamic strain Hoher PEEP ist besser geeignet, die Inhomogenität der erkrankten Lunge abzuschwächen ZIEL: Beatmung mit relativ hohem PEEP und kleinen VT s, gesteuert durch den transpulmonalen Druck

20 transpulmonaler Druck in Zukunft Routine?

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22 Frauen erhalten Lungenprotektion (Odds-ratio) 53 % erhielten lungenprotektive Beatmung in den ersten zwei Tagen Frauen = 46 % Männer = 59 % p < 0.001

23 CO 2 -Elimination ml/min mid-flow veno-venous ECCO2-R ila-activve zur Unterstützung ultraprotektiver Beatmung?

24 Zusammenfassung Pathophysiologie: stress and strain neue Erkenntnisse des VILI Die Geschichte der Lungenprotektion ist mit 6ml/kg noch nicht zu Ende. Ultraprotektion (hoher PEEP und sehr niedrige VT s) erscheint physiologisch sinnvoll Ultraprotektion ist möglich mit extrakorporaler CO 2 -Eliminiation Individuelles Monitoring der Beatmung (transpulmonaler Druck) die Zukunft?