Deutsche DMWMedizinische Wochenschrift

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1 Deutsche DMWMedizinische Wochenschrift 138. Jahrgang Sonderdruck Nachdruck nur mit Genehmigung des Verlages 3 Extrakorporaler Gasaustausch Extracorporeal membrane oxygenation C. Karagiannidis, A. Philipp, D. Buchwald

2 188 Intensivmedizin Commentary Extrakorporaler Gasaustausch Extracorporeal membrane oxygenation C. Karagiannidis 1 A. Philipp 2 D. Buchwald 3 Commentary Intensivmedizin Schlüsselwörter qextrakorporale Membran-oxygenierung qecmo qakutes Lungenversagen qards Keywords qextracorporeal membrane oxygenation qecmo qacute respiratory distress syndrome qards Institut 1 ARDS und ECMO Zentrum Köln-Merheim, Abteilung Pneumologie, Intensiv- und Beatmungsmedizin, Kliniken der Stadt Köln 2 Klinik für Herz-, Thorax- und herznahe Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Regensburg 3 Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie, Universitätsklinikum Bergmannsheil, Bochum Bibliografie DOI /s Dtsch Med Wochenschr 02013; 1380: Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York ISSN Korrespondenz Priv.-Doz. Dr. Christian Karagiannidis ARDS und ECMO Zentrum Köln- Merheim, Kliniken der Stadt Köln, Abteilung Pneumologie, Intensiv- und Beatmungsmedizin Ostmerheimer Str Köln KaragiannidisC@ kliniken-koeln.de Was ist neu? 3High-Flow-ECMO: Die High-Flow-ECMO hat sich bei schwerstem ARDS mit einer PaO 2 /FiO 2 -Ratio < 80 mmhg bei einem FiO 2 > 0,9 und einem Lung Injury Score (LIS) > 3 zur wichtigsten adjuvanten Therapiemaßnahme entwickelt. Sie kann die Letalität in ausgewählten Fällen auf % senken. 3Low-Flow-ECMO: Veno-venöse Low-Flow-ECMO/ ECCO2R-Systeme mit Flüssen zwischen 0,5 und 1,5 l/min zielen primär auf eine CO 2 -Elimination ab. Damit kann die invasive Beatmung ultraprotektiv gestaltet oder bei hyperkapnischem respiratorischem Versagen eine Intubation vermieden werden. 3Komplikationen der ECMO-Therapie: Kurz- und langfristige Komplikationen der ECMO-Therapie sind bisher wenig untersucht. Neurologische Defizite sowie eine Einschränkung der Lebensqualität nach überlebtem schwerstem ARDS scheinen klinisch eine signifikante Rolle zu spielen. 3Kanülen und Systeme: Neue Single-Doppellumen- Kanülen ermöglichen eine frühzeitige Mobilisation des Patienten bis hin zur Wach-ECMO und können damit zur Verbesserung der Prognose beitragen. Einleitung Das schwere ARDS, das nach der neuen Berlin- Klassifikation [12] mit einer PaO 2 /FiO 2 -Ratio (P/F) unter 100 mmhg definiert ist, weist auch heute noch eine hohe Letalität zwischen 45 und 80 % auf. Mit der ARDS-Netzwerk-Studie [14] hat sich die protektive Beatmung mit einem Tidalvolumen von 6 ml/kg Idealkörpergewicht und einem Plateaudruck unter 30 cmh 2 O zur wichtigsten Standardtherapie entwickelt. Für einige der schwersten Formen des hypoxämischen und/oder hyperkapnischen Lungenversagens ist die alleinige protektive Beatmung zur Erzielung einer ausreichenden Oxygenierung unter einem akzeptablen ph-wert > 7,2 nicht ausreichend. Die veno-venöse extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) hat sich in den letzten Jahren in einigen Zentren als wichtige adjuvante Therapiemaßnahme zur Erzielung einer protektiven Beatmung etabliert. Insbesondere die Ergebnisse des CESAR- Trials [10] und die Erfahrungen bei der H1N1- Pandemie haben zu einem breiteren Einsatz der ECMO in der Behandlung des Lungenversagens geführt. Während in früheren Jahren die veno-venöse ECMO vornehmlich zur Therapie des hypoxämischen Lungenversagens genutzt wurde, etablieren sich zunehmend Verfahren, die auf eine primäre CO 2 -Elimination abzielen. Moderne ECMO-Systeme können daher nach ihrem Blutfluss in Low-Flow-Systeme mit dem primären Ziel der CO 2 -Elimination (auch ECCO 2 R genannt) und High-Flow-Systeme mit dem Ziel der Verbesserung der Oxygenierung und begleitender CO 2 -Elimination eingeteilt werden (qtab. 1). High-Flow-ECMO Mit dem CESAR-Trial [10] konnte 2009 erstmalig in einer randomisierten Studie ein Überlebensvorteil für Patienten mit einem schweren ARDS, die mit einer ECMO behandelt wurden, gezeigt werden. Auch wenn die Studie aufgrund der inkongruenten Kontrollgruppe Limitationen aufweist, lag die Letalität in der mit einer ECMO behandelten Gruppe nach 6 Monaten bei 37 % (Kontrollgruppe 53 %) und damit unterhalb der zu erwartenden hohen Letalität des schwersten ARDS von %. Mit dieser Studie wurde jedoch auch die Wichtigkeit der Behandlung des schweren ARDS in einem Zentrum für Lungenversagen erneut belegt. Ähnliche oder bessere Überlebensraten zeigten nachfolgend die Erfahrungen der H1N1-Pandemie. In der Folge wurde die ECMO in den letzten Jahren in Europa und Australien damit zu einem integralen Bestandteil der Therapie des schweren ARDS. Dies wurde technisch nur durch die Weiterentwicklung der Zentrifugalpumpen und der Oberfläche der Membranoxygenatoren möglich, da moderne Systeme mit Polymethylpenten Membranen und Zentrifugalpumpen ein akzeptabel geringes Biotrauma und deutlich weniger Blutungskomplikationen aufweisen. Zunehmend kontrovers wird die Indikation zur ECMO-Anlage diskutiert. Während die Indikation nach dem Versagen aller konservativen Maßnahmen bei akutem schwersten ARDS mit einer P/F-Ratio unter 60 mmhg und/oder der nicht beherrschbaren respiratorischen Azidose mit einem ph-wert < 7,15 als Rescueverfahren als unstrittig angesehen wird, erweitert sich das Indikationsspektrum hin zu Einsätzen, um eine protektive oder ultraprotektive Beatmung erzielen zu können. Auch wenn pathophysiologische Überlegungen den frühzeitigen Einsatz im akuten Lungenversagen zur Minimierung des Ventilator-induzierten Lungenschadens (VILI) nahelegen [1], gibt es hierzu bisher keine wissenschaftlich-klinische Evidenz. Terragni et al. [13] konnten zeigen, dass bereits Flüsse von 0,2 0,4 l/min durch die CO 2 -Elimination zu einer Reduktion

3 Intensivmedizin Commentary 189 Tab. 1 Flussbereiche der extrakorporalen Membranoxygenierung (modifiziert nach Gattinoni et al., Br. J Anaesth 1978; 50: 753). Low-Flow-ECMO-Bereich: 0,2-1,5 l/min, High-Flow-ECMO-Bereich: 2-5 l/min. Flüsse Anwendung 0,2 0,5 l/min CO 2 -Elimination zur ultraprotektiven Beatmung 0,5 1,5 l/min CO 2 -Elimination bei akutem hyperkapnischem resiratorischem Versagen 2,0 5 l/min Oxygenierung und CO 2 Elimination bei hypoxämischem und/oder hyperkapnischem respiratorischem Versagen des Tidalvolumens von 6,3 auf 4,2 ml/kg Idealkörpergewicht führen können. Erste Daten aus einer prospektiv randomisierten Studie (Xtravent) bei ARDS mit einer P/F-Ratio < 200 mmhg mit einer konventionellen Beatmung mit 6 ml/kg Idealkörpergewicht vs. 3 ml/kg Idealkörpergewicht + ILA (Interventional Lung Assist) werden zeitnah erwartet. Die Limitation des CESAR-Trials bestand in der Kontrollgruppe mit dem Verbleib des nicht zur ECMO-Therapie randomisierten Patienten im zuweisenden Krankenhaus ohne protokollbasierte Behandlungsstrategie. Die Ergebnisse einer weiteren prospektiv randomisierten Studie (EOLIA) ohne diese Limitationen mit einer entsprechenden Kontrollgruppe werden für 2014 erwartet. Aus neueren nicht-randomisierten Daten sticht die H1N1-Pandemie hervor. Im Vergleich zu historischen Kontrollkollektiven zeigen die Daten aus Australien und Europa eine insgesamt niedrige Letalität. Insbesondere die Ergebnisse der australischen und neuseeländischen Arbeitsgemeinschaft zeigen mit 25 % eine beeindruckend niedrige Letalität, zumal die Patienten bei Einschluss eine P/F-Ratio unter 60 mmhg bei einem mittleren PEEP von 18 cmh 2 O und einem Murray-Score von 3,8 aufwiesen [3]. Ähnliche Überlebensraten zeigten auch die Ergebnisse aus Großbritannien [9] und Frankreich [11]. Die französischen REVA-Netzwerkdaten zeigten darüber hinaus, dass ein Überleben an der ECMO bei H1N1 mit niedrigeren Plateaudrücken (Mittel 25 cmh 2 O) und Serumlaktatwerten assoziiert waren. Mit modernen jugulär oder femoral eingebrachten Doppellumen-Kanülen konnten in den letzten Jahren neue Wege in der ECMO-Therapie gegangen werden (s. u.). Der Vorteil des Ein-Gefäßzuganges liegt in der Möglichkeit zur Frühmobilisation bis hin zur Wach-ECMO und hilft damit die durch eine tiefe Analgosedierung entstehenden Nebenwirkungen der Intensivtherapie zu reduzieren. Dies bedeutet vor allem für Patienten mit einem terminalen Lungenversagen vor Transplantation einen erheblichen Fortschritt, da sie die höchste Letalität nach Lungentransplantation aufweisen. Fuehner et al. [4] konnten in einer retrospektiven Studie zeigen, dass wache Patienten an einer ECMO ohne Beatmung als Bridging-Verfahren zur Lungentransplantation im Vergleich zu einer invasiv beatmeten historischen Kontrollgruppe einen Überlebensvorteil aufwiesen. Weitestgehend unbeantwortet ist aktuell die Frage nach der optimalen Beatmungsstrategie unter extrakorporaler Lungenunterstützung. Karagiannidis et al. [6] wiesen nach, dass eine frühzeitige Spontanatmung auch im schweren Lungenversagen mittels Neurally Adjusted Ventilatory Assist (NAVA) möglich ist, und vom Patienten Tidalvolumina zwischen 3 und 5 ml/kg Idealkörpergewicht angestrebt werden. Mit der veno-venösen High-Flow- ECMO kann die Letalität des schwersten ARDS nach den Daten des CESAR- Trials und den Erfahrungen der H1N1- Pandemie auf % reduziert werden. Mit modernen jugulär oder femoral eingebrachten Doppellumen-Kanülen können Patienten an der ECMO wach gehalten, und so u. a. erfolgreich zu einer Lungentransplantation gebridgt werden. Low-Flow-ECMO Neuere Low-Flow-Systeme können je nach Fluss prinzipiell noch in niedrige Flussbereiche zwischen 0,2 und 0,5 l/min und mittlere Blutflüsse bis etwa 1(1,5) l/min eingeteilt werden. Die CO 2 -Elimination kann mit Flüssen um 1 l/min bei bis zu 50 % der Gesamt-CO 2 -Produktion liegen und kommt damit auch zur Primärtherapie des akuten hyperkapnischen respiratorischen Versagens bei unzureichender Stabilisierung unter nichtinvasiver Beatmung in Betracht [3]. Nach Ansicht der Autoren ist der Einsatz der- zeit bei noch fehlender klinischer Evidenz an eine günstige Prognose des Patienten und eine prinzipiell behebbare Ursache gebunden, und sollte möglichst in randomisierten Studien erfolgen. Durch die hohe Biokompatibilität und geringere Blutungskomplikationen erweitert sich das Indikationsspektrum der ECMO hin zu Lungenersatzverfahren mit dem Ziel einer ultraprotektiven Beatmung mit Tidalvolumina unter 6 ml/kg Idealkörpergewicht oder einer CO 2 -Elimination bei führendem hyperkapnischen Lungenversagen. Kluge et al. [7] konnten zeigen, dass die extrakorporale CO 2 -Elimination mittels pumpenloser ILA (Interventional Lung Assist) bei Patienten mit einer durch nicht-invasive Beatmung (NIV) nicht beherrschbaren respiratorischen Azidose in 19 von 21 Fällen die Intubation verhindern konnte, allerdings die Prognose der Patienten nicht verbesserte. Eine prospektive Studie bei primär hyperkapnischem respiratorischem Versagen zur Verkürzung der Intubationszeit mit einem neuen CO 2 Eliminationssystem (PALP, Firma Maquet) ist in Vorbereitung. Mit modernen Low-Flow-ECMO- Systemen mit Flüssen zwischen 0,2 und 1,5 l/min kann eine ultraprotektive Beatmung in der Therapie des ARDS etabliert werden und das akute hyperkapnische respiratorische Versagen therapiert werden. Komplikationen der ECMO-Therapie Auch wenn sich extrakorporale Verfahren zunehmender Beliebtheit erfreuen, darf nicht außer Acht gelassen werden, dass die Therapie nicht unerhebliche Nebenwirkungen und Risiken mit sich bringt. Mateen et al. [8] analysierten in einer retrospektiven Studie neurologische Komplikationen der veno-venösen und veno-arteriellen ECMO-Therapie. Bei 42 von 87 Erwachsenen mit einer ECMO- Unterstützung von durchschnittlich 91 Stunden bei verschiedenen Grunderkrankungen traten neurologische Komplikationen auf, die zum Teil durch die Grunderkrankung erklärt waren. Auffällig war jedoch, dass in 9 von 10 Fällen bei der Autopsie hypoxisch/ischämische oder hämorrhagische Läsionen gefunden wur-

4 190 Intensivmedizin Commentary sind sie deutliche teurer als konventionelle Kanülen. Abb. 1 Oben: Bikavale Doppellumen-Kanüle Avalon Elite, Mitte: konventionelle Single-Lumen-Kanüle, unten: Doppellumen-Kanüle NovaPort Twin. den, die klinisch zuvor nicht diagnostiziert wurden. In einer Nachuntersuchung zum Langzeit-Verlauf nach ECMO-Therapie fanden Hodgson et al. [5], dass es zwar zu einer Wiederherstellung der körperlichen Funktionen kam, jedoch nur 26 % der Überlebenden bei der Nachkontrolle wieder berufstätig waren. Die psychische Gesamtsituation und die sozialen Aktivitäten waren signifikant eingeschränkt. Kanülen und Systeme Die ECMO-Kanülierung erfolgt heutzutage bevorzugt perkutan in Seldinger-Technik. Als Standard gelten hier die Vena jugularis interna und die Vena femoralis rechts. Durch die Weiterentwicklung in der Kanülentechnologie stehen inzwischen auch sogenannte Single-Doppellumen-Kanülen zur Verfügung, in die Einund Ausfluss ähnlich einem Shaldon-Katheter integriert sind. Ein Vorteil dieser Kanülen liegt darin, dass nur noch ein venöser Gefäßzugang benötigt wird. Aus technischer Sicht gibt es zwei unterschiedliche Konstruktionsprinzipien (qabb. 1). Die am häufigsten eingesetzte Single-Doppellumen-Kanüle ist der AVALONELITE Bi-Caval Dual Lumen Catheter (Maquet Cardiopulmonary AG, Rastatt). Technisch realisiert wurde diese Kanüle durch eine flexible Membran, die beide Strömungen voneinander trennt. Das Blut strömt dabei größtenteils über die Kanülenspitze in das System, zusätzliche Drainageöffnungen befinden sich im proximalen Kanülenabschnitt. Die Blutrückführung erfolgt über eine zentrale Öffnung, die zwischen den beiden Aspirationsöffnungen liegt. Die Kanüle ist in den Größen 13, 16 und 19 French für Kinder und in den Größen 20, 23, 27 und 31 French für Erwachsene verfügbar. Das zweite Konstruktionsprinzip einer Doppellumen-Kanüle basiert darauf, dass in den Kanülenkörper eine zweite Kanüle integriert wird. Dieses Konzept ist bei der NovaPort twin (Novalung GmbH, Heilbronn) realisiert. Dieses Konstruktionsprinzip bewirkt, dass der Volumenstrom an der Kanülenspitze austritt und im proximalen Abschnitt der Kanüle drainiert wird. Aufgrund ihrer grundsätzlich unterschiedlichen Konstruktionsweise kann die Avalon-Kanüle nur über die Vena jugularis interna und die NovaPort- Kanüle nur über die Vena femoralis eingeführt werden. Doppellumige Kanülen erfordern nur einen Gefäßzugang und bieten damit möglicherweise Vorteile aus infektiologischer Sicht. Strömungsdynamisch sind sie nachteilig, da sie im Vergleich zur konventionellen Kanülierung für identische Blutflussraten deutlich höhere Systemdrücke im ECMO-System generieren. Dies gilt sowohl für den positiven Systemdruck als auch im negativen Ansaugbereich [2]. Inwieweit dies zu einem höheren Trauma von korpuskulären Blutbestandteilen führt, ist noch nicht abschließend untersucht. Der wesentliche Vorteil einer Single-Doppellumen-Kanülierung mit der Avalon-Kanüle ist die gute Mobilisierbarkeit des Patienten unter laufender ECMO, allerdings Unabhängig von den physikalischen Limitierungen bei den Blutflussraten hat eine über die Vena jugularis eingeführte Single- Doppellumen-Kanülen ein deutlich höheres Implantationsrisiko [2]. Die Implantation ist zwingend nur unter Zuhilfenahme eines bildgebenden Verfahrens (Durchleuchtung mit oder ohne Echokardiographie) vorzunehmen. Die Platzierung der Kanülenspitze in der Vena cava inferior ist anspruchsvoll und erfordert Übung und einen erfahrenen Implanteur. Verletzungen durch den Führungsdraht oder die Kanüle selbst am rechten Vorhof oder im rechten Ventrikel sind meist lebensbedrohlich und erfordern eine unverzügliche chirurgische Intervention. Die Implantation der NovaPort-Kanüle in der Vena femoralis ist zumeist problemlos durchführbar. Jedoch ist bei Volumenmangel hier regelhaft ein Ansaugen zu beobachten, infolgedessen die Blutflussrate reduziert werden muss, woraus eine deutliche Effizienzminderung im extrakorporalen Gasaustausch resultiert. Die wesentlichen Innovationen im Bereich der ECMO sind in den Blutpumpen, der zugehörigen Steuerungselektronik und der Oxygenatorfunktionalität zu verzeichnen. Die Geräte stellen dem Anwender durch die Abfrage verschiedener Sensoren (Sauerstoffsättigung, Blutvolumenstrom, Hämoglobingehalt, u. ä. ) eine Vielzahl von Parametern in Echtzeit zur Verfügung und ermöglichen so eine optimierte Steuerung des extrakorporalen Gasaustausches. Das Verbauen immer kleinerer elektronischer und mechanischer Komponenten ermöglichte es, leicht transportable Geräte zu entwickeln, die sowohl innerhalb der Klinik als auch im Interhospitaltransport verwendet werden können. Mussten bis vor wenigen Jahren noch komplette Herz-Lungen-Maschinen mit einem Gewicht von über 100 kg verwendet werden, wiegen aktuelle Geräte nur noch ca. 20 kg. Der extrakorporale Gasaustausch im Rahmen eines akuten Lungenversagens kann bis zur Genesung der Lunge über mehrere Wochen erforderlich sein. Entsprechend muss der Oxygenator für einen solchen Langzeiteinsatz geeignet sein. Ein wesentlicher Entwicklungsschritt bestand in der Verwendung plasmadichter Kapillaren als Gasaustauschoberflächen.

5 Intensivmedizin Commentary 191 Mussten vor 20 Jahren die Oxygenatoren wegen eines akuten Leistungsverlustes in ungünstigen Fällen alle 6 8 Stunden ausgetauscht werden, so haben aktuelle Modelle Zulassungen für eine Einsatzdauer bis zu 28 Tagen, auch wenn längere Einsätze beschrieben und möglich sind. Nicht hinreichend gelöst werden konnten bis heute Probleme, die durch den Kontakt des Blutes mit den Fremdoberflächen des Systems entstehen. Kunststoffe wie Polyvinylchlorid, Polycarbonat oder Polymethylpenten führen zu einer kontinuierlichen Aktivierung der plasmatischen Gerinnung. Hinzu kommen mechanische Beanspruchungen der zellulären Blutbestandteile innerhalb der Blutpumpen. Insbesondere Thrombozyten reagieren hierauf sensibel und werden entweder unerwünscht aktiviert oder verlieren ihre Funktionsfähigkeit vollständig. Wesentliche technische Neuerungen der letzten Jahre sind jugulär oder femoral eingebrachte Doppellumen- Kanülen um eine Frühmobilisation zu ermöglichen. Der wesentliche Entwicklungsschritt im Design der Oxygenatoren lag in der Verwendung plasmadichter Kapillaren und die Verbesserung der Oberfläche, die eine sichere Anwendung über 28 Tage hinaus ermöglicht. Zusammenfassend ermöglicht die venovenöse ECMO eine Verbesserung der Prognose bei schwerem ARDS mit akzeptablen Nebenwirkungen aufgrund der erheblichen technischen Verbesserungen in den letzten Jahren. Low-Flow-Systeme mit dem primären Ziel der CO 2 -Elimination stellen einen neuen vielversprechenden Ansatz in der Therapie des hyperkapnischen respiratorischen Versagens dar und ermöglichen eine ultraprotektive Beatmung. Autorenerklärung: C.K. hat Vortragshonorare von Fa. Maquet erhalten. Die übrigen Autoren erklären, dass sie keine finanziellen Verbindungen mit einer Firma haben, deren Produkt in diesem Artikel eine wichtige Rolle spielt (oder mit einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt) Literatur 1 Bellani G, Messa C, Guerra L et al. Lungs of patients with acute respiratory distress syndrome show diffuse inflammation in normally aerated regions: a [18F]-fluoro- 2-deoxy-D-glucose PET/CT study. Crit Care Med 2009; 37: Camboni D, Philipp A, Lubnow M et al. Extracorporeal membrane oxygenation by single-vessel access in adults: advantages and limitations. Asaio J 2012; 58: Davies A, Jones D, Bailey M et al. Extracorporeal membrane oxygenation for 2009 influenza A (H1N1) acute respiratory distress syndrome. JAMA 2009; 302: Fuehner T, Kuehn C, Hadem J et al. Extracorporeal membrane oxygenation in awake patients as bridge to lung transplantation. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185: Hodgson CL, Hayes K, Everard T et al. Longterm quality of life in patients with acute respiratory distress syndrome requiring extracorporeal membrane oxygenation for refractory hypoxaemia. Crit Care 2012; 16: R202 6 Karagiannidis C, Lubnow M, Philipp A et al. Autoregulation of ventilation with neurally adjusted ventilatory assist on extracorporeal lung support. Intensive Care Med 2010; 36: Kluge S, Braune SA, Engel M et al. Avoiding invasive mechanical ventilation by extracorporeal carbon dioxide removal in patients failing noninvasive ventilation. Intens Care Med 2012; 38: Mateen FJ, Muralidharan R, Shinohara RT et al. Neurological injury in adults treated with extracorporeal membrane oxygenation. Arch Neurol 2011; 68: Noah MA, Peek GJ, Finney SJ et al. Referral to an extracorporeal membrane oxygenation center and mortality among patients with severe 2009 influenza A (H1N1). JAMA 2011; 306: Peek GJ, Mugford M, Tiruvoipati R et al. Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2009; 374: Pham T, Combes A, Roze H et al. Extracorporeal membrane oxygenation for pandemic influenza A (H1N1) induced acute respiratory distress syndrome. A cohort study and propensity-matched analysis. Am J Respir Crit Care Med 2012; Nov 15. [Epub ahead of print] 12 Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT et al. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. JAMA 2012; 307: Terragni PP, Del Sorbo L, Mascia L et al. Tidal volume lower than 6 ml/kg enhances lung protection: role of extracorporeal carbon dioxide removal. Anesthesiology 2009; 111: The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000; 342: PD Dr. Christian Karagiannidis ARDS und ECMO Zentrum Köln- Merheim, Kliniken der Stadt Köln, Abteilung Pneumologie, Intensiv- und Beatmungsmedizin Alois Philipp Klinik für Herz-, Thorax- und herznahe Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Regensburg Dr. rer. medic. Dirk Buchwald Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie, Universitätsklinikum Bergmannsheil, Bochum