Beatmung im Op: State of the Art (?)

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1 Beatmung im Op: State of the Art (?) Peter Neumann, Abteilung für Anästhesie und Operative Intensivmedizin Bern, den Evangelisches Krankenhaus Göttingen- Weende ggmbh

2 Gemeine Narkosewitze Luft raus, Luft rein, das kann doch nicht so schwer sein

3 Bedeutung der intraoperativen Beatmung Futier et al. (2013): NEJM, 369:

4 Futier et al. (2013): NEJM, 369: pulmonale Hochrisikopatienten: Alter > 40 Jahre Offene Abdominalchirurgie Op-Dauer > 2 h geplant Risikoindex > 2

5 lungenprotektive Beatmung konventionelle Beatmung VT [ml/kg PBW ] PEEP [cm H 2 O] Recruitmentmanöver nach Intubation & alle 30 nein Futier et al. (2013): NEJM, 369:

6 Abfall des PaO 2 [%] Oxygenation während Narkosebeatmung PaCO 2 [mmhg] 60 Bendixen et al. (1963): NEJM 269;

7 CT unmittelbar nach Narkoseeinleitung Hedenstierna & Reber 1996 Seminars in Anaesthesia 15;

8 Atelektasen [cm 2 ] Einfluss der Konstitution r = Body Mass Index [kg x m -2 ] Rothen et al. (1993): Br J Anaesthesia 71;

9 Einfluss der FiO 2 9,8 + 5,2 cm 2 0,3 + 0,3 cm 2 1,3 + 1,2 cm 2 Edmark et al. (2003): Anesthesiology 98; 28-33

10 Zeit [min] Zeit [min] Zeit bis zum Alveolarkollaps He/O 2 N 2 /O 2 N 2 O/O N 2 O/O 2 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 FiO ,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 FiO 2 Joyce et al. 1993: JAP 74(3);

11 PaO 2 [mmhg] Oxygenierung und Atelektasen r = Atelektasen [cm 2 ] Neumann et al. (1999): Acta Anaesthesiol Scand 43;

12 FRC [ l ] Verhältnis von Closing Capacity zu FRC 4 3,5 [ l ] ,5 2 1,5 30 OK RL 30 O K 60 OK Stehe n Sitze n CC Männer FRC Männer 3 CC Frauen FRC Frauen 2 Alter [ J ] nach Nunn s: Applied respiratory physiology

13 Einfluss des Lebensalters % des HZV Shunt + Low Va/Q Venöse Beimischung Shunt Alter [Jahre] Gunnarson et al 1991 BJA 66;

14 V A /Q-Verhältnisse während Spontanatmung und Beatmung Q V Spontanatmung L/min Q V Beatmung Modifiziert nach Froese A and Bryan C. Anesthesiology 1974 J. Rathgeber

15 Spontanatmung Prof. Rathgeber Albertinenhospital Hamburg

16 Beatmung Prof. Rathgeber Albertinenhospital Hamburg

17 Ventilationsverteilung Narkoseeinleitung 100 % 100 % 100 % 9 % 15 % Spontan Maske CPPV 16 % 34 % 55 % 57 % 47 % 27 % 25 % 10 % 3 % 3 %

18 Intraoperative Beatmung bei Patienten, die laparotomiert werden, mit einem mittleren bis hohen Risiko für postoperative pulmonale Komplikationen VT ~ 8 ml/kg PBW FiO 2 > 0,4, so dass SaO 2 > 92 % AF so dass EtCO mmhg I:E = 1:2 Gruppe 1: PEEP = 12 cm H 2 O + RM Gruppe 2 PEEP < 2 cmh 2 O keine RM The Prove Network Investigators (2014) :Lancet ; 384:

19 The Prove Network Investigators (2014) :Lancet ; 384:

20 PEEP und intraoperativer Gasaustausch Normalgewichtige Patienten ZEEP: A-aDO 2 = mmhg PEEP 10 cmh 2 O: A-aDO 2 = mmhg ZEEP: PaO 2 = mmhg PEEP 10 cmh 2 O: PaO 2 = mmhg ZEEP: PaO 2 = mmhg PEEP 10 cmh 2 O: PaO 2 = mmhg Visick et al 1973 Anesthesiology Tokics et al 1987 Anesthesiology Pelosi et al 1999 Anesthesiology Übergewichtige Patienten ZEEP: PaO 2 = mmhg PEEP 10 cmh 2 O: PaO 2 = mmhg Pelosi et al 1999 Anesthesiology

21 PEEP und intraoperative Atelektasen Normalgewichtige Patienten ZEEP: Atelektasen % PEEP 10 cmh 2 O: Atelektasen % ZEEP: Atelektasen % PEEP: 10 cmh 2 O: Atelektasen % ZEEP: Atelektasen % PEEP: 10 cmh 2 O: Atelektasen % Tokics et al 1987 Anesthesiology Brismar et al Anesthesiology Hedenstierna et al Anesthesiol.

22 Treschan et al (2017): Eur J Anaesthesiol; 34:

23 High PEEP Low PEEP Treschan et al (2017): Eur J Anaesthesiol; 34:

24 Antini et al. (2018): Anaest & Analg; 126: 143 9)

25 Antini et al. (2018): Anaest & Analg; 126: 143 9) n = 18 n = 18

26 Effekte von PEEP Maisch et al al A&A ; 106:

27 Effekte von PEEP dependent non-dependent Blankman et al. Critical Care 2014, 18:R95

28 Nestler et al. (2017) BJA: 119 (6):

29 Nestler et al. (2017) BJA: 119 (6):

30 Nestler et al. (2017) BJA: 119 (6):

31 Vitalkapazitätsmanöver ~ 8 sec Rothen, Neumann et al BJA 1998

32 Rekrutierungsmanöver Atelektasen [cm 2 ] sustained inflation Paw = 40 cm H 2 O Sekunden Zeit nach Beginn des Rekrutierungsmanövers Rothen et al BJA 82:

33 Rekrutierungmanöver Paw [cm H 2 O] Rothen et al. (1993): BJA 71;

34 PEEP und Atelektasenenstehung Atelektasen [cm 2 ] 28 A 28 B 22 ZEEP 22 PEEP = 10 cm H 2 O A W B A V CM Zeit [min] A W B A V CM Zeit [min] Neumann et al. (1999): Acta Anaesthesiol Scand 43;

35 Zusammenfassung Die intraoperative Beatmung ist relevant für das Auftreten postoperativer (pulmonaler) Komplikationen. Die intraoperative Beatmungseinstellung sollte sich an den Grundsätzen der lungenprotektiven Beatmung von ARDS- Patienten (Vt ~ 6 ml/kg PBW, individuelle PEEP-Titration) orientieren. Während einer Vollnarkose verschlechtert sich der Gasaustausch durch Atelektasen und eine Umverteilung der Ventilation PEEP kann zur Vermeidung von Atelektasenbildung sinnvoll sein und sollte individuell nach Lungenmechanik, Konstitution, operativem Eingriff und Gasaustausch titriert werden Für ein effektives Rekrutierungsmanöver ist ein Paw ~ 40 cm H 2 0 für 7 10 sec erforderlich