Invasive Beatmung Rien ne va plus?
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- Walther Burgstaller
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Transkript
1 Invasive Beatmung Rien ne va plus? Prof. R. Dembinski
2 Invasive Beatmung Rien na va plus? Einstellung der Beatmung? Spontanatmung? Adjunktive Therapie?
3 Invasive Beatmung Rien ne va plus?
4 Pathophysiologie des ARDS ventral Überblähung Baby Lung Kollaptische Atelektasen konsolidierte Atelektasen dorsal
5 Einstellung der Beatmung beim ARDS
6 Pragmatische Einstellung nach Tabellen V T = 6 ml/kg BW ideal PEEP nach F i O 2
7 Das ideale Tidalvolumen ist variabel! Pier Paolo Teragni et al, Am J Respir Crit Care Med 2007 Tidal hyperinflation during low tidal volume ventilation in acute respiratory distress syndrome ARDS: more protected (n = 20 ARDS: less protected (n = 10
8 Rekrutierbarkeit beim ARDS ist variabel Luciano Gattinoni et al, New Engl J Med 2006 Lung recruitment in patients with the acute respiratory distress syndrome 68 ALI/ARDS Patienten Je höher die Rekrutierbarkeit desto höher die Sterblichkeit!
![Recruitment [g] Tidales vs.](/docs-images/68/58096031/images/9-0.jpg "kontinuierliches Recruitment Luciano Gattinoni et al, Am J Respir Crit Care Med 1995")
9 Recruitment [g] Tidales vs. kontinuierliches Recruitment Luciano Gattinoni et al, Am J Respir Crit Care Med 1995 Effects of positive end-expiratory pressure on regional distribution of tidal volume and recruitment in adult respiratory distress syndrome Reduktion des Cyclic Stress * * End-Insp * End-Expir PEEP [mbar]
10 Der Driving Pressure DP Compliance C: 40 ml/cmh 2 0 Tidalvolumen T V : 520 ml DP= 18-5 = 13 cmh 2 O = T V / C = 520 ml/40 ml/cmh 2 O = 13 cmh 2 O
11 Sterblichkeit bei Erhöhung des DP Marcello B.P. Amato et al, New Engl J Med 2015 Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome 3562 ARDS Patienten 1. DP bei gleichem PEEP 2. PEEP bei gleichem DP 3. DP und PEEP bei gleichem P Plat Sterblichkeit:
12 Sterblichkeit bei gleichem DP Marcello B.P. Amato et al, New Engl J Med 2015 Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome 3562 ARDS Patienten 1. DP bei gleichem PEEP 2. PEEP bei gleichem DP 3. DP und PEEP bei gleichem P Plat Sterblichkeit:
13 Sterblichkeit bei Reduktion des DP Marcello B.P. Amato et al, New Engl J Med 2015 Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome 3562 ARDS Patienten 1. DP bei gleichem PEEP 2. PEEP bei gleichem DP 3. DP und PEEP bei gleichem P Plat Sterblichkeit:
14 SAFE-Study: Ein DP > 14 cmh 2 O ist ein Risiko! Giacomo Bellani et al, JAMA 2016 Epidemiology, Patterns of Care, and Mortality for Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome in Intensive Care Units in 50 Countries: the LUNG SAFE study
15 SAFE-Study: Ein DP > 14 cmh 2 O ist ein Risiko! Giacomo Bellani et al, JAMA 2016 Epidemiology, Patterns of Care, and Mortality for Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome in Intensive Care Units in 50 Countries: the LUNG SAFE study
16 SAFE-Study: Ein DP > 14 cmh 2 O ist ein Risiko! John G. Laffey et al, Intensive Care Med 2016 Potentially modifiable factors contributing to outcome from acute respiratory distress syndrome: the LUNG SAFE study 2377 ARDS Patienten, Werte an Tag 1
17 Erfolgreiche Rekrutierung reduziert den DP Gilda Cinella et al, Anesthesiology 2015 Physiological Effects of the Open Lung Approach in Patients with Early, Mild, Diffuse Acute Respiratory Distress Syndrome: An Electrical Impedance Tomography Study.
18 Erfolgreiche Rekrutierung reduziert den DP Gilda Cinella et al, Anesthesiology 2015 Physiological Effects of the Open Lung Approach in Patients with Early, Mild, Diffuse Acute Respiratory Distress Syndrome: An Electrical Impedance Tomography Study.
19 Erfolgreiche Rekrutierung reduziert den DP Gilda Cinella et al, Anesthesiology 2015 Physiological Effects of the Open Lung Approach in Patients with Early, Mild, Diffuse Acute Respiratory Distress Syndrome: An Electrical Impedance Tomography Study.
20 DP bei unterschiedlicher Thoraxcompliance? Didier Dreyfuss et al, Am Rev Respir Dis 1988 High Inflation Pressure Pulmonary Edema HP/HV HP/LV P aw (DP [cmh 2 O] 45 = 45 V T [ml/kg] 40 > 19 VILI > transpulmonaler Druck >
21 Der DP korreliert mit dem transpulmonalem DP Davide Chiumello et al, Crit Care 2016 Airway driving pressure andlung stress in ARDS patients 150 ARS Patienten Bei kontrollierter Beatmung ist der transpulmonale DP in der Regel kleiner als der DP!
22 Transpulmonaler Druck bei Spontanatmung Arthur S. Slutsky et al, New Engl J Med 2013 Ventilator-Induced Lung Injury
23 Einstellung der Beatmung Limitierung des Tidalvolumens ( 6 ml/kg KG ideal Limitierung des Plateaudrucks (< 30 cmh 2 O Adjustierung des PEEP (PEEP-Trial Kontrolle des DP vor und nach Adjustierung der Beatmung Berücksichtigung der transpulmonalen Drücke
24 Invasive Beatmung Rien ne va plus?
25 Muskelrelaxation beim ARDS? Laurent Papazian et al, New Engl J Med 2010 Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome 339 Patienten ARDS 48 h Tiefe Sedierung (Ramsay 6 TV 6-8 ml/kg, PEEP-Tabelle Behandlung für 48 h mit CIS- Atracurium * * p = 0.04 after adjustment for both the baseline PaO 2 /F I O 2 and plateau pressure and the Simplified Acute Physiology II score
26 Muskelrelaxation beim ARDS? Laurent Papazian et al, New Engl J Med 2010 Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome Verblindung fraglich Tiefe Sedierung (Ramsay 6: Keine Spontanatmungsaktivität? Volume-Assist-Control-Modus: Mangelnde Synchronisierung? Relaxierung in beiden Gruppen möglich (P Plat > 32 cmh 2 O: 22%/48h bzw. 56% über den gesamten KH-Aufenthalt 90-Tage KH Letalität statt 90-Tage-Letalität Signifikanz erst nach Adjustierung (P a O 2 /F i O 2, SAPS II, P Plat und nur für P a O 2 /F i O 2 < 120 mmhg
27 VILI bei Spontanatmung mit erhöhtem V T Takeshi Yoshida et al, Crit Care Med 2012 Spontaneous breathing during lung-protective ventilation in an experimental acute lung injury model: high transpulmonary pressure associated with strong spontaneous breathing effort may worsen lung injury
28 P L bei hohen V T und forcierter Spontanatmung Takeshi Yoshida et al, Crit Care Med 2012 Spontaneous breathing during lung-protective ventilation in an experimental acute lung injury model: high transpulmonary pressure associated with strong spontaneous breathing effort may worsen lung injury
29 Nicht unterstützte Spontanatmung: Ventilation Nadja C. Carvalho et al, Crit Care Med 2014 Higher levels of spontaneous breathing reduce lung injury in experimental moderate acute respiratory distress syndrome Tierversuch, Scheine, n=36
30 Nicht unterstützte Spontanatmung: P L, VILI Nadja C. Carvalho et al, Crit Care Med 2014 Higher levels of spontaneous breathing reduce lung injury in experimental moderate acute respiratory distress syndrome
31 Spontanatmung verbessert die Atemmechanik Kontrollierte Beatmung Spontanatmung Überdehnung passive Inspiration aktive Inspiration Atelektasenbildung Jörg Rathgeber
32 Inhomogener P L induziert Lungenschaden? Takeshi Yoshida et al, Am J Respir Crit Care Med 2013 Spontaneous Effort Causes Occult Pendelluft during Mechanical Ventilation
33 Rekrutierung verhindert forcierte Inspiration Takeshi Yoshida et al, Crit Care Med 2016 Spontaneous Effort During Mechanical Ventilation: Maximal Injury With Less Positive End-Expiratory Pressure
34 Spontanatmung Spontanatmung ist grundsätzlich vorteilhaft! Hohe Tidalvolumina verursachen Lungenschaden, egal ob kontrolliert oder spontan! Forcierte Spontanatmung mit hohen Tidalvolumina während synchronisierter maschineller Unterstützung ist wahrscheinlich schädlich. Möglicherweise sind nicht-unterstützte Spontanatmungsbemühungen vorteilhafter. Rekrutierung mit PEEP verhindert forcierte Inspiration und reduziert so möglicherweise einen Lungenschaden unter Spontanatmung.
35 Invasive Beatmung Rien ne va plus?
36 ARDS Therapie: Was machen wir eigentlich? Giacomo Bellani et al, JAMA 2016 Epidemiology, Patterns of Care, and Mortality for Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome in Intensive Care Units in 50 Countries
37 ARDS Therapie: Was machen wir eigentlich? Giacomo Bellani et al, JAMA 2016 Epidemiology, Patterns of Care, and Mortality for Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome in Intensive Care Units in 50 Countries
38 TOP 1: Muskelrelaxation TOP 1: Muskelrelaxation TOP 3: Hoch-Dosis-Kortikoide TOP 5: Inhalative Vasodilatatoren TOP 2: Recruitment TOP 4: Bauchlage TOP 6: ECMO 0 All Mild Moderate Severe
39 TOP 2: Recruitment-Manöver TOP 1: Muskelrelaxation TOP 3: Hoch-Dosis-Kortikoide TOP 5: Inhalative Vasodilatatoren TOP 2: Recruitment-Manöver TOP 4: Bauchlage TOP 6: ECMO 0 All Mild Moderate Severe
40 TOP 3: Kortikosteroide ( 1 mg/kg Methyl-P TOP 1: Muskelrelaxation TOP 3: Kortikosteroide TOP 5: Inhalative Vasodilatatoren TOP 2: Recruitment-Manöver TOP 4: Bauchlage TOP 6: ECMO 0 All Mild Moderate Severe
41 TOP 4: Bauchlage TOP 1: Muskelrelaxation TOP 3: Kortikosteroide TOP 5: Inhalative Vasodilatatoren TOP 2: Recruitment-Manöver TOP 4: Bauchlage TOP 6: ECMO 0 All Mild Moderate Severe
42 TOP 5: Inhalative Vasodilatatoren TOP 1: Muskelrelaxation TOP 3: Kortikosteride TOP 5: Inhalative Vasodilatatoren TOP 2: Recruitment-Manöver TOP 4: Bauchlage TOP 6: ECMO 0 All Mild Moderate Severe
43 TOP 6: ECMO TOP 1: Muskelrelaxation TOP 3: Kortikosteroide TOP 5: Inhalative Vasodilatatoren TOP 2: Recruitment-Manöver TOP 4: Bauchlage TOP 6: ECMO 0 All Mild Moderate Severe
44 Kontroversen in der Intensivmedizin 1. Muskelrelaxantien 2. Recruitment-Manöver 3. Kortikosteroide 4. Bauchlage 5. Inhalative Vasodilatatoren 6. ECMO 1. Bauchlage 2. ECMO 3. Recruitment-Manöver (Rescue in der Frühphase 4. Inhalative Vasodilatatoren (Rescue/Rechtsherzversagen 5. Muskelrelaxantien? 6. Kortikosteroide?
45 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
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Prof. R. Dembinski Spontanatmung verbessert die Atemmechanik Kontrollierte Beatmung Spontanatmung Überdehnung passive Inspiration aktive Inspiration Atelektasenbildung Jörg Rathgeber Spontanatmung verbessert
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