ANS NOTARZTAUSBILDUNGSKURS April 2018

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1 ANS NOTARZTAUSBILDUNGSKURS April 2018 ACHTUNG: DIE IM FOLGENDEN ZUR VERFÜGUNG GESTELLTEN FOLIEN DIENENAUSSCHLIESSLICH ALS LERNUNTERLAGE IMRAHMEN DES NOTARZT AUSBILDUNGSKURSES DER ANS UND UNTERLIEGEN STRENGSTEN URHEBERRECHTLICHEN BESTIMMUNGEN JEDE VERÖFFENTLICHUNG, VERVIELFÄLTIGUNG UND WEITERGABE AN DRITTE IST AUSDRÜCKLICH UNTERSAGT. EVENTUELLE ANFRAGENRICHTENRICHTEN SIEAN DIE ANS.

2 Freie Atemwege und Beatmung des Notfallpatienten Hofmann Nikolaus ARGE Notfallmedizin Salzburg Privatklinik Wehrle-Diakonissen Salzburg

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4 Inspiration durch Expansion des Thorax Unterdruck bedingt Luftstrom in Richtung Alveolen Bei Inspiration werden intrathorakale Drücke negativ Venöser Rückstrom zum Herzen steigt Expiration ist passiv

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6 Überdruck bedingt Luftstrom in Richtung Alveolen Bei Inspiration i werden intrathorakale Drücke positiv i Venöser Rückstrom zum Herzen vermindert Expiration ist passiv

7 Verlegung der Atemwege Überstreckung des Kopfes cave: HWS Trauma Esmach scher Handgriff digitale Reinigung der Mundhöhle ev. Laryngoskopie Magill-Zange Absaugeinrichtung

8 Esmach`scher scher Handgriff

9 Beatmungsmasken Indikation: O 2 - Applikation assistierte / kontrollierte Beatmung Handhabung: geeignete Maskengröße /- form Esmach scher scher Handgriff Überstrecken des Kopfes

10 Oropharyngelaler Tubus Güdel-, Safartubus nur von tief Bewußtlosen toleriert t Größe: Göße Abstand Mundwinkel zum Ohrwinkel Einführung: 180 Drehung cave: Zungenverdrängung g g nach dorsal kein Aspirationsschutz

11 Ventilation O2 CO2 CO2 Diffusion Perfusion O2

12 IRV = 2,5 l TC VC AZV= ca. 6 ml/kgkg ERV = 2,5 l FRC RV = 1,5 l

13 Funktionelle Residualkapazität Ca. 40 % der Totalkapazität Maß für die Gasaustauschfläche Sauerstoffreservoir des Organismus Abnahme der FRC Narkose Horizontale Körperlage Adipositasit Thoraxtrauma Abdominaltrauma FRC Shunt pao2

14 Präoxygenierung 4 maximal tiefe, spontane Atemzüge vor Narkoseeinleitung effektiver als Beatmung nach Narkoseeinleitung! 2-10 min Spontanatmung mit normalen Vt und 100% O2 N2-Konz. von 4% in der Lunge Apnoe von 5-6 Minuten ohne Hypoxie

15 Abfall des pao während einer 2 Apnoephase in Abhängigkeit von FiO 2 Ventilation Apnoe FiO 2 = 1 FiO 2 = 0,5 FiO 2 = 0,21 Heller M: NEJM 1992;264:326

16 Totraum Belüfteter Raum, jedoch kein Gasaustasuch Lungenarterie Ventilation OHNE Perfusion Lungenvene

17 Totraum Anatomischer Totraum Ca. 2 ml/kgkg Funktioneller Totraum 12 x 500 = x 150 = x 300 = x 150 = Cave > TACHYPNOE

18 Compliance Maß für die Dehnbarkeit der Lunge Je größer die Compliance ist, desto geringer steigt der Druck bei einem bestimmten Füllvolumen Wird in ml / mbar angegeben

19 Hohe Compliance Geringe Kraft Niedrige Compliance Hohe Kraft

20 TC C = 50 ml/mbar C = 100 ml/mbar FRC C = 50 ml/mbar RV

21 Verminderung der Compliance Lungenödem Atelektasen, Aspiration Pneumothorax Lungencontusion Zwerchfellhochstand

22 Resistance Maß für den Strömungswiderstand R ist umgekehrt proportional der 4. Potenz des Radius Atemsynchrone Resistanceänderung

23 Schleim Ödem Spasmus

24 E i ti h d t i t lä l I i ti Expirationsphase dauert immer etwas länger als Inspiration Obstruktive Ventilationsstörung: Expiration verlängert

25 Intrapulmonaler Shunt Perfusion ohne Ventilation Normalwert ca. 2 % des HZV Summe aus Anatomischen Shunt Funktioneller Shunt

26 Lungenarterie Perfusion OHNE Ventilation!! Lungenvene Funktioneller Rechts-Links Shunt

27 Funktioneller Shunt Nicht belüftete Alveole Atelektasen Pneumothorax Hämatothorax Lungencontusion Pneumonie Hypoxämie

28 0 % 5 % 10 % 15 % 20 % 25 % 30 % 50 % Ab 30 % Shuntfraktion ist eine Erhöhung der inspiratorischen Sauerstoffkonzentration sinnlos!

29 Respiratorische Insuffizienz Tachypnoe ( > 30 min ) Dyspnoe Schaukelatmung Froschbauchatmung Unruhe Hypertension, Tachykardie Evtl. Cyanose

30 Endotrachealer Tubus Magill-, Oxfordtubus Sicherung der Atemwege Aspirationsschutz assistierte t / kontrollierte t Beatmung Medikamentenapplikation Bronchialtoilette

31 Laryngoskop GEBOGENER SPATEL bis glosso-epiglottischer Falte Zug nach ventral und kranial GERADER SPATEL bei Kindern bis zum 1. LJ bei ungewöhnlicher Anatomie Epiglottis wird aufgeladen cave: hebeln

32 Intubationsvorbereitung b mehrere Tubusgrössen Führungsstab in den Tubus Blockerspritze Absauggerät Magill-Zange Kopf in Schnüffelposition cave: HWS Trauma Sellick scher Handgriff??

33 Lagekontrolle des Tubus SICHERE ZEICHEN EtCO2 füh früh erneute, direkte Laryngoskopie SaO2 Abfall spät!!! UNSICHERE ZEICHEN Auskultation "atemsynchrone" Thoraxbewegungen atemsynchrones Beschlagen des Tubus Luftstoß aus dem Tubus bei Thoraxkompression

34 Infraclavikuläres Dreieck nach Schara

35 Einstellung eines Beatmungsmusters Atemzugvolumen 6 ml/kgkg Atemfrequenz / min Atemzeitverhältnis 1:1 bzw. 1:2 Insp.Sauerstoffkonzentration 50 / 100 % Peep 4 7 mbar Volumenkontrollierte Beatmung

36 PEEP Positive EndExpiratory Pressure Positiver Druck am Ende der Expiration Positiver Druck während des Atemzyklus Präklinik: 4 7 mbar

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38 Alveolar recruitment

39 Wirkungen von Peep Vergrößerung der FRC Wiedereröffnung von Atelektasen Verminderung des Shunt Vermeidung des Alveolarkollapses Pa O2

40 Spitzendruck Druck zur Überwindung der Resistance Druck zur Überwindung der Compliance

41 Beatmungsdruck Normalwert: mbar Abhängig ggvon 3 Faktoren Resistance Compliance Atemhubvolumen

42 Veränderungen Resistanceprobleme Abknicken des Tubus, Sekrete Bronchospasmus Gegenatmen Complianceprobleme Pneumothorax, Spannungspneu Hämatothorax Diskonnektion Unzureichende Cuffblockade

43 Monitoring Kapnometrie Klinische Beurteilung Hautkolorit, Schleimhäute, Thoraxexkursion Auskultation Dreiecke nach Schara Hämodynamik Herzfrequenz, Blutdruck Pulsoxymetrie

44 Pulsoxymetrie Anzeige PaO2 Sättigung des Hb in % mmhg

45 Nebenwirkungen der Beatmung Intrathorakale Drucksteigerung Venöser Rückstrom vermindert Erhöhung des intracerebralen Druckes Barotrauma der Lunge

46 Probleme präklinischer Intubation unbekannter Patient hohe Aspirationsgefahr Blutungen nicht nüchterner Patient frühe respiratorische Insuffizienz Intubationsbedingungen ungeübtes Team

47 Intubationsprobleme Ruhe bewahren O 2 -Gabe Maskenbeatmung Zurück zur Spontanatmung erhalten Ausgangsbedingung optimieren!!! Lagerung Narkosetiefe???

48 Supraglottische Atemwege Larynxmaske Combitubus b Larynxtubus Coniotomie

49 Lagemöglichkeiten des Combitubus

50 Larynxtubus nicht invasiv geringe Vorbereitung keine Halsüberstreckung kein zusätzliches Equipment schnelle Intubation gewisser Aspirationsschutz

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52 Nicht-invasive i i Beatmung ( NIV ) Maschinelle Hilfe ohne Tubus Beatmung über Maske Vorteile Keine Sedierung Keine Beeinträchtigung der mucocilliären Clearance Tussive Clearance Nachteile Kein Aspirationsschutz Compliance

53 Beatmungsmodus Positivdruckbeatmung mit Inspiratorischer Druckuntersstützung Verabreichung von Peep

54 Indikationen COPD Akut exazerbierte COPD Kardiales Lungenödem..