Braucht jedes Kind einen Tubus?

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1 9. Symposium für Kinderanästhesie und Notfallmedizin Celle, Der Notarzt im Konflikt - Braucht jedes Kind einen Tubus? Priv.-Doz. Dr. med. Harald Genzwürker Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Neckar-Odenwald-Kliniken ggmbh Standorte Buchen und Mosbach Einführung Die vorliegenden Leitlinien zu den lebensrettenden Maßnahmen bei Kindern ( paediatric life support, PLS) basieren auf den folgenden Tatsachen: 1. Die Inzidenz kritischer Erkrankungen oder Verletzungen, insbesondere die eines manifesten Atem-Kreislauf-Stillstands, ist bei Kindern wesentlich niedriger als bei Erwachsenen. Einführung Die vorliegenden Leitlinien zu den lebensrettenden Maßnahmen bei Kindern ( paediatric life support, PLS) basieren auf den folgenden Tatsachen: 2. Die Mehrzahl kindlicher Notfälle wird primär von pädiatrisch nichtspezialisierten Helfern versorgt, die somit nur über eine begrenzte pädiatrischnotfallmedizinische Erfahrung verfügen. Einführung Daher müssen Leitlinien zu den lebensrettenden Maßnahmen bei Kindern einerseits die bestmögliche wissenschaftliche Evidenz zugrunde legen, andererseits jedoch einfach und umsetzbar sein. Zusammenfassung der Veränderungen der Leitlinien von 2005 Blockbare Endotrachealtuben Blockbare Endotrachealtuben können auch bei Säuglingen und kleinen Kindern sicher eingesetzt werden. Die richtige Tubusgröße soll mithilfe einer validierten Formel bestimmt werden. 22 Formeln zur Abschätzung der idealen Tubusgröße bei Kindern (Alter 0 bis 18 Jahre) ermittelt: 12 altersbasierte Formeln für Tuben ohne Cuff, 4 größenbasierte Formeln für Tuben ohne Cuff, 2 gewichtsbasierte Formeln für Tuben ohne Cuff und eine multivariate Formel für Tuben ohne Cuff sowie 3 altersbasierte Formeln für Tuben mit Cuff. 1

2 Alle identifizierten Formeln sind zwar vergleichsweise einfach anzuwenden, aber nur für ein Kindesalter ab einem Jahr validiert. Die Verwendung von Tuben mit Cuff kann das Problem der optimalen Tubusgröße reduzieren. Beim Einsatz von Tuben ohne Cuff sollten auch Tuben anderer Größen verfügbar sein. Zusammenfassung der Veränderungen der Leitlinien von 2005 Krikoiddruck (Sellick-Handgriff) Es ist unklar, ob der Krikoiddruck während der Intubation sicher und nützlich ist. Falls durch den Krikoiddruck die Ventilation behindert oder die Intubation verzögert oder erschwert wird, soll er entweder modifiziert oder ganz weggelassen werden. Kapnographie! Zusammenfassung der Veränderungen der Leitlinien von 2005 Kapnometrie Die Messung des endtidalen Kohlendioxids (etco 2 ), idealerweise mithilfe einer Kapnographie, ist hilfreich zur Lagekontrolle nach endotrachealer Intubation. Sie wird zudem empfohlen, um die Qualität der CPR einzuschätzen und zu optimieren. DIN 75079: : NEF Baden-Württemberg 100 Umfragen 90 Notarztstandorte Rücklauf: ,3 % ,2 % ,0 % Verfügbarkeit etco 2? ,9 66, Genzwürker, Anaesthesist 2007;56: sowie aktuelle Daten 93, Paramedics 6 Stunden Schulung pediatric airway 830 Patienten < 12 Jahre Randomisierung: ungerade Tage: Maske (410 Kinder) gerade Tage: Intubation (420 Kinder) 2

3 Outcome? 35 30,4 Maske Tubus Intubationsgruppe 420 Kinder Intubationsversuche bei 324 Kindern , , , SpO2 Intubationserfolg gesamt: 57% < 3 Jahre: 56% 3-8 Jahre: 61% > 8 Jahre: 67% 5 0 Überlebensrate Neuro. Outcome ++ Intubationserfolg??? Intubationsversuche bei 324 Kindern Intubationserfolg bei 186 Kindern 3x (2%) ösophageale Intubation 12x (6%) unerkannte Fehllage 15x (8%) erkannte Fehllage 33x (18%) Intubation einseitig Anwendererfahrung? 324 Intubationsversuche bei Kindern durch Anwender aus 115 Rettungsdiensten in Tagen pro Anwender: alle 17,6 Jahre Erweiterte lebensrettende Maßnahmen ( paediatric advanced life support ) Es wird empfohlen, zur Beurteilung und Behandlung eines kritisch kranken oder verletzten Kindes die ABC-Prinzipien anzuwenden. Erweiterte lebensrettende Maßnahmen ( paediatric advanced life support ) A steht für Atemweg g( (beim Trauma: Ac für Atemweg und Immobilisation der Halswirbelsäule, engl. cervical spine ) B steht für Atmung (und Beatmung) C steht für Kreislauf (zusätzlich Blutungskontrolle beim traumatisierten Kind) 3

4 Es gibt nach wie vor keine evidenzbasierte Empfehlung, in der klare Kriterien definiert sind, welches Kind wo, wann und vom wem präklinisch intubiert werden sollte. Die präklinische Intubation von Kindern kann in Erwägung gezogen werden, wenn 1. die Atemwege und/oder die Atmung ernsthaft beeinträchtigt oder bedroht sind Die präklinische Intubation von Kindern kann in Erwägung gezogen werden, wenn 2. die Transportart bzw. die Transportdauer eine frühzeitige Sicherung der Atemwege erfordern (z. B. Lufttransport) Die präklinische Intubation von Kindern kann in Erwägung gezogen werden, wenn 3. der Versorgende in den erweiterten Maßnahmen zur Sicherung der kindlichen Atemwege versiert ist, einschließlich der endotrachealen Intubation und der Verwendung der dazu notwendigen Medikamente Ausbildungsbedarf Intubation Anästhesieassistenten 70% Erfolgsrate nach im Mittel 57 selbständigen Intubationen bei 90% 25 Konrad, Anesth Analg 1998;86: Intubationshäufigkeit/-inzidenz RTH Standort 1 Standort 2 Standort 3 Einsätze Text Notärzte 14,5 10,8 24 Intubationen Intubationshäufigkeit: Intubationen/NA/Jahr 6,4 10,1 3,9 Intubationsinzidenz: Intubationen/NA/Einsatz 0,081 (1:12,3) Hahn, Anästh Intensivmed 2011;52:S14 0,071 (1:14,1) 0,061 (1:16,4) 4

5 Intubation Tubuslage? Dislokation, Fehllage oder Obstruktion eines Endotrachealtubus treten bei intubierten Kindern häufig auf und erhöhen die Mortalität. Es gibt keine alleinige Technik, die zu 100% verlässlich zwischen ösophagealer und endotrachealer Tubuslage unterscheiden kann DOPES Dislokation des Tubus Obstruktion des Tubus Pneumothorax Equipmentfehler Stomach (engl.: Magen) Intubation Alternativen? Sollte die Intubation fehlschlagen, ist es wichtig, einen alternativen Plan für das weitere Vorgehen zur Sicherung der Atemwege zu haben. Nutzen der Intubation? Lecky F et al. Emergency intubation for acutely ill and injured patients. Cochrane Database Syst Rev 2008;(2) :CD efficacy of emergency intubation as currently practised not been rigorously studied. The skill level of the operator may be a key determining factor. would be ethical to initiate a large, high quality randomised trial comparing emergency intubation with basic bag-valve manoeuvres Magenbeatmung Das Hauptproblem ist die Hypoventilation! Umverteilung Tidalvolumen Lunge => Magen Steigender Spitzendruck Zwerchfell nach kranial Begrenzte Beweglichkeit der Lunge Fallende Compliance 5

6 Supraglottische Alternativen Intubation Alternativen? Obwohl die BMV weiterhin als initiale Methode zur kontrollierten Beamtung von Kindern empfohlen wird, stellt die Larynxmaske (LMA) eine akzeptierte Alternative für geübte Anwender dar. Priv. Doz. Dr. Harald Genzwürker Intubation Alternativen? Auch andere supraglottische Atemwegshilfen (z. B. der Larynxtubus, LT), die erfolgreich in der Kinderanästhesie eingesetzt werden, können in Notfallsituationen brauchbar sein. Schlussfolgerung. Die Platzierung mancher SAH kann mit vergleichsweise geringem Aufwand geschult und sicher durchgeführt werden. Expertise erfordert die korrekte Indikationsstellung, Komplikationsbeherrschung und Durchführung der Lagekontrolle. Priv. Doz. Dr. Harald Genzwürker Für das Atemwegsmanagement bei pädiatrischen Notfällen gilt: so wenig invasiv wie möglich, aber so invasiv wie nötig. Ein situationsbezogenes, engmaschiges Monitoring ist erforderlich, um Atemstörungen rechtzeitig zu erkennen und adäquat reagieren zu können. Als invasive Maßnahmen gelten alle Formen des künstlichen Atemwegs und die kontrollierte Beatmung, auch wenn sie über eine Gesichtsmaske erfolgt. Vor ihrer Anwendung muss in jedem Fall, also auch bei bewusstseinsgetrübten Kindern, die Einleitung einer Allgemeinanästhesie vorbereitet werden. 6

7 Die endotracheale Intubation stellt für die Mehrzahl der Anwender nicht den Goldstandard zur Atemwegssicherung dar. Alternativen zur sicheren Oxygenierung sind supraglottische Atemwege und insbesondere die Maskenbeatmung. Ziele der Beatmung in Akutsituationen Sauerstoffgabe! CO 2 -Elimination Sicherung des Atemweges Aspirationsschutz Es gibt nach wie vor keine evidenzbasierte Empfehlung, in der klare Kriterien definiert sind, welches Kind wo, wann und vom wem präklinisch intubiert werden sollte. 7