- B. Braun Melsungen AG - CSL Behring GmbH Zentrale Notaufnahme Klinikum Fulda (Direktor: Prof. Dr. med. A. Gries, D.E.A.A.)

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1 Conflict of Interest (COI) * Delegierter der Deutschen Gesellschaft für Anaesthesiologie und Intensivmedizin (DGAI) für die S3 Leitlinie Polytrauma Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin Köln, 25. Juni 2011 * Weitere Delegierte: Delegierte - Prof. Dr. B.W. Böttiger (Köln) - Prof. Dr. M. Fischer (Göppingen) - Dr. H. Lier (Köln) Polytrauma - S3 Leitlinie: * Reisehonorare Atemwegsmanagement (nicht im Zusammenhang mit S3 LL Polytrauma) - B. Braun Melsungen AG - CSL Behring GmbH Michael Bernhard Zentrale Notaufnahme Klinikum Fulda (Direktor: Prof. Dr. med. A. Gries, D.E.A.A.) * kein Interessenkonflikt. Alarm: Verkehrsunfall Sofortiges Ausrücken Seite 3 Ankunft Unfallstelle Seite 2 Seite 4 Prähospitale Versorgung Seite 5 Seite 6 1

2 Übergabe des Patienten Der Schockraum bereitet sich vor... Schockraumdiagnostik Seite 7 Seite 8 Operative Versorgung Seite 9 Seite 10 Intensivtherapie Was bisher geschah... Seite 11 Seite 12 Stürmer KM et al., Unfallchirurg 2001; 104:

3 Beteiligte Fachgesellschaften S3-Leitlinie Polytrauma Publikation Mitte 2011 (Alle Angaben daher vorbehaltlich.) Seite 13 Eur J Anaesthesiol 2011; 28: Seite 14 Entwicklung des Kapitels Empfehlungsstärken unfall- chirurgische geprägte Version anaesthesiologisch geprägte Version gemeinsame Version 108 Literaturstellen Interdisziplinäre Arbeitsgruppe: M. Bernhard, G. Matthes, K.G. Kanz, C. Waydhas, M. Fischbacher, M. Fischer und B.W. Böttiger Delphi- Verfahren (zu offenen Punkten) konsertierte S3e-LL Version Suchstrategie: ( intubation [MeSH Terms] OR (airway management [tw]) AND (prehospital [tw] OR pre-hospital [tw] OR out-of-hospital [tw] OR in-hospital [tw] OR inhospital [tw] OR resuscitation room [tw]) AND (trauma [tw] OR trauma patient* [tw] OR multiple injuries [tw] OR injured [tw]) AND (outcome [tw] OR complication* [tw] OR success rate* [tw]) ) Seite 15 soll sollte kann GoR A GoR B GoR 0 In die Festlegung des GoR wurde neben der zugrundeliegenden Evidenz auch Nutzen-Risiko-Abwägungen, Direktheit und Homogenität der Evidenz sowie klinische Expertise einbezogen. 17 Kernaussagen Seite 16 Stellenwert der Atemwegsicherung Ziel ist die bestmögliche Oxygenierung und Ventilation. Intubation, Beatmung und Narkose ist eine zentrale therapeutische Maßnahme in der Notfallmedizin. Seite 17 Schlechtriemen T et al., Notfall Rettungsmed 2004; 7: Sicherung essentiellster Vitalfunktionen A = Atemweg... in allen etablierten Standards der Traumaversorgung als erste Maßnahmen... haben immer besonderes Gewicht und Stellenwert... sowohl im prähospitalen als auch im innerklinischen Management + B = Beatmung ACS Committee on Trauma ATLS Student Course Manual 8 Edition Paal P et al. Resuscitation 2010; 81: Seite 18 Wölfl C et al., Unfallchirurg 2009; 112:

4 Indikation beeinflussende Faktoren... Erfahrungslevel und Routinetraining... Umstände an der Einsatzstelle (Einklemmung, Zeit)... Transportmodus (boden- vs. luftgestützt) Indikation beeinflussende Faktoren * geringe Erfahrung * kurzer Transportweg * schwieriger Atemweg... Transportzeit... Begleitverletzung im Bereich der Atemwege und (abschätzbare) Intubationshindernisse * hoher Ausbildungsstand * lange Transportzeit * einfacher Atemweg Seite 19 Seite 20 Die Folgen des Traumas Narkose, Intubation und Beatmung mediatorenvermittelte schwerer Eingriff in Körperintegrität Ganzkörperreaktion (SIRS) Dewar D et al., Injury 2009; 40: Keel M et al., Eur J Trauma 2006; 32: Risiko für Gewebeoxygenierung Sauerstoff -aufnahme, -transport und -abgabe * Bei polytraumatisierten Patienten mit Apnoe oder Schnappatmung (Atemfrequenz <6) soll prähospital eine Notfallnarkose, eine ETI und eine Beatmung durchgeführt werden. (GoR A) Endotracheale Intubation = Goldstandard Dunham CM et al., J Trauma 2003; 55: Paal P et al., Resuscitation 2010; 81: Seite 21 Seite 22 ETI = endotracheale Intubation Prähospitale Intubationsindikation Schädel--Hirntrauma Schädel * Bei polytraumatisierten Patienten sollte bei folgenden Indikationen prähospital eine Notfallnarkose, eine ETI und eine Beatmung durchgeführt werden: (GoR B) Dunham CM et al., J Trauma 2003; 55: * Hypoxie (SpO2<90 SpO2<90 %) % trotz Sauerstoffgabe und nach Ausschluss eines Spannungspneumothorax * schweres Schädel-Hirntrauma (GCS<9 GCS<9) * traumaassoziierte hämodynamische Instabilität (RRsys RRsys <90 mmhg mmhg) * schweres Thoraxtrauma mit respiratorischer Insuffizienz (Atemfrequenz Atemfrequenz >29/min) >29/min ETI = endotracheale Intubation Seite 23 * schweres SHT mit GCS<9 gilt prähospital als IntubationsIntubationsindikation ( sollte ( sollte ) ) Badjatia P et al., Prehosp Emerg Care 2008; 12S1: 1-52 ACS, ATLS-Manual 8th Edition Seite 24 4

5 Schädel-Hirntrauma Schädel-Hirntrauma n=9.018, alle SHT (AIS 3), 41 Jahre, 75% m, GCS 11, RR <90mmHg 10%, ETI prähosp. 17% * intubierte Patienten hatten ein besseres Überleben als nicht-intubierte Patienten (p<0,001) * normokapnisch beatmete Patienten hatten ein besseres Überleben als nicht-normokapnisch beatmete Patienten (p<0,001) * nicht-hypoxische Patienten hatten ein besseres Überleben als hypoxische Patienten (p<0,001) Seite 25 Seite 26 Davis DP et al., J Trauma 2010; 69: % 80% 60% * Notärztliches Personal soll regelmäßig in der Notfallnarkose, der ETI und den alternativen Methoden zur Atemwegssicherung (Maskenbeatmung, supraglottische ITN=Intubation Atemwegshilfen, 25 Notfallkoniotomie) 50 trainiert 150 werden. (GoR A) Seite 27 Konrad C et al., Anesth Analg 1998; 86: ITN = endotracheale Intubation Seite 28 Konrad C et al., Anesth Analg 1998; 86: Erfahrung mit dem Atemwegsmanagement? Kernaussagen - Allgemein Nicht-Anästhesisten: * weniger Intubationserfahrung in der Klinik * häufiger schwierigere Intubationen * selten Erfahrung in alternativen Atemwegen Seite 29 Timmermann A et al., Anaesthesist 2007; 56: Trauma CPR andere * Bei n der Narkoseeinleitung 2.580und ETI des 491 polytraumatisierten ETI n,(%) Patienten 259 sollen alternative Methoden zur Atemwegssicherung vorgehalten C/L III/IV (%) 20,5% 21,8% 14,0% werden (GoR A). misslungene ETI 3,9% 1,6% 1,1% schwieriger Atemweg 18,2% 16,7% 9,8% * prospektive Untersuchung, anaesthesiologisch besetztes Notarztsystem, n= * Bei der ETI des Traumapatienten soll mit einem schwierigen Atemweg gerechnet werden (GoR A). Seite 30 Timmermann A et al., Resuscitation 2006; 70:

6 Kernaussagen - Allgemein Vorgehen bei erwartet schwierigem Atemweg * retrospektive Untersuchung, Traumaregister, n=6088 * (98,7%) endotracheal intubiert * 59 (0,97%) nasotracheal intubiert * 17 (0,28%) Notfallkoniotomien * 4 (0,07%) Notfalltracheotomie Kein Patient verstarb infolge des Atemwegsmanagement. * Die innerklinische ETI, Notfallnarkose und Beatmung sollen durch trainiertes und erfahrenes anästhesiologisches Personal durchgeführt werden (GoR A). Seite 31 Stephens CT et al., Anesth Analg 2009; 109: * Bei erwartet schwieriger Narkoseeinleitung und/oder ETI soll innerklinisch ein anästhesiologischer Facharzt diese Verfahren durchführen bzw. supervisionieren, wenn dies keine Verzögerung einer sofort lebensrettenden Maßnahme bedingt. (GoR A) Es soll durch geeignete Maßnahmen sichergestellt werden, dass ein anästhesiologischer Facharzt im Regelfall rechtzeitig vor Ort ist. Seite 32 Kernaussagen - Technik Komplikationen der prähospitalen RSI SpO2 <90 % RR <90 mmhg ösophageale Fehlintubation * retrospektive Untersuchung, notarztbesetztes Luftrettungssystem, n= % a 13 % a 5-9 % b * Zur Narkoseeinleitung, ETI und Führung der Notfallnarkose soll der Patient mittels EKG, Blutdruckmessung, Pulsoxymetrie und Kapnographie überwacht werden. (GoR A) a Newton A et al., J Trauma 2008; 64: ; b Timmermann A et al., Anesth Analg 2007; 104: Seite 33 b Wirtz DD et al., Prehosp Emerg Care 2007; 11: ; b Gries A et al., Anaesthesist 2008; 57: Zeit Präoxygenierung T0 min 62 ± 15 { p a O 2 (MW±SD) T4 min >4 min 84 ± 52* T6 min kein weiterer 88 ± 49* Vorteil T8 min 93 ± 55* * prospektive nicht-randomisierte, kontrollierte Untersuchung, ICU, n=34, * p vs. T0 <0,05 deutliche Optimierung * Präoxygenierung: Der polytraumatisierte 4 min mit Patient 100% soll O 2 vor Narkoseeinleitung präoxygeniert werden. (GoR (Gesichtsmaske mit Reservoir und hohem Fluss 10l/min) A) Mort T et al., Crit Care Med 2009; 37: Seite 34 Paal P et al., Resuscitation 2010; 81: Intubationserfolg im x.-versuch... Anzahl der Intubationsversuche Kreislaufstillstand keine Medikamente nur Sedierung (n=1272) (n=463) (n=126) RSI (n=80) 2 2 ETI-Versuche >2 ETI-Versuche 1. 70% 58% 44% 56% 2. 85% 69% 63% 81% 3. 90% 73% 75% 91% RSI=Rapid Sequence Induction (Hypnotikum + Opioid + Muskelrelaxanz) * prospektive multizentrische Untersuchung, 94% Paramedics, 6% Pflege/Ärzte, n=1941 * Bei polytraumatisierten Patienten soll zur ETI eine Notfallnarkose auf Grund der meist fehlenden Nüchternheit und dem Aspirationsrisiko als Rapid Sequence Induction durchgeführt werden. (GoR A) Seite 35 Wang HE et al., Acad Emerg Med 2006; 13: Hypoxämie schwere ösophageale Regurgitation Aspiration Bradykardie Kreislaufstillstand Hypoxämie Fehlintubation * prospektive Untersuchung, anaesthesiologische Ausbildung, n=2.833 * Nach mehr als 3 Intubationsversuchen sollen alternative Methoden zur Beatmung bzw. Atemwegssicherung in Betracht gezogen werden. (GoR A) Seite 36 Mort TC, Anesth Analg 2004; 99:

7 Narkoseeinleitung * Atemwegssicherung + Narkoseeinleitung bei Notfallpatienten: Rapid Sequence Induction * Einleitungshypnotikum abhängig von: - hämodynamischen Zustand - Verletzungsmuster - persönliche Erfahrung des (Not-)Arztes * Etomidat (carboxyliertes Imidazolderivat): - wird seit Jahrzehnten bei hämodynamisch instabilen Patienten eingesetzt Seite 37 Etomidat als Einleitungshypnotikum ist assoziiert mit: * häufiger ARDS und MODS * längerer Intensivaufenthalt * mehr Beatmungstage Warner KJ et al., J Trauma 2009; 67: * Etomidat ist der einzige beeinflussbare Risikofaktor! Cotton BA et al., Arch Surg 2008; 143: * signifikant häufiger NNR-Insuffizienzen * Etomidat als Einleitungshypnotikum Jabre P et al., Lancet 2009; 374: sollte aufgrund Albert SG et al., Intensive Care Med 2011, online der assoziierten Nebenwirkungen Forman SA, Anesthesiology 2011; auf 114: die Nebennierenfunktion * signifikant vermieden höhere werden. Letalität(Ketamin stellt hier Sprung CL et al., N Engl J Med 2008; 358: meistens eine gute Alternative dar). (GoR B) Curthbertson BH et al., Intensive Care Med 2009; 35: Tekwani LK et al., Ann Emerg Med 2010; 56: Albert SG et al., Intensive Care Med 2011; 37: Seite 38 Patienten [%] Kapnographie: Beatmungsqualität ,2% Kapnographie (n=57) Keine Kapnographie, TV 10 ml/kgkg (n=40) 37,5% 30 * Eine Kapnometrie/-graphie 20,0% soll prähospital bzw. innerklinisch im Rahmen der ETI zur Tubuslagekontrolle und 20 danach 10 zur Dislokation- und Beatmungskontrolle 5,3% angewendet 0 werden. (GoR A) Normoventilation Hyperkapnie paco 2 = paco 2 > 45 *p < 0,0001 * * Seite 39 Helm M et al., BJA 2003; 90: Einfluss der innerklinischen Beatmung Überlebensrate * course of paco2 immer im Zielbereich (n=160) in Zielbereich korrigiert (n=124) von Zielbereich abgewichen (n=125) niemals im Zielbereich (n=138) - always in target n=160; 28.8% - always out of target n=138; 25.2% - corrected to target n=124; 22.3% - moved out of target n=125; 22.5% Zeitintervall nach Unfall (d) Seite 40 n=547 Warner KJ et al., J Trauma 2008; 64: Beatmung des Polytrauma * Beim endotracheal intubierten und narkotisierten Traumapatienten soll eine Normoventilation durchgeführt werden. (GoR A) Zusammenfassung * interdisziplinäres Leitlinienkapitel * Oxygenierung und Ventilation * Intubation der Goldstandard * Ab der Schockraumphase soll die Beatmung durch engmaschige arterielle Blutgasanalysen kontrolliert und gesteuert werden. (GoR A) * Erfahrung, Training, Alternativen * Überwachung/Komplikationen * Notfallbeatmung/Kapnographie Seite 41 Seite 42 7

8 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Zentrale Notaufnahme Klinikum Fulda gag Seite 43 8