Alpines Trauma- Management

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1 Alpines Trauma- Management Manchmal ist weniger mehr

2 Alpines Trauma- Management Manchmal ist weniger mehr 80 Empfehlungen - Großteil zu Luftrettung/Organisation - Lawine - < 10 zu Trauma

3 Alpines Trauma-Management Manchmal ist weniger mehr DER ALLTAG >90 min in 24 (44%) cases vs. > Ziel <15min kritischer Pat. Rope operations were necessary in 40 (69%) of58 cases and ATLS was started before hoist evacuation

4 Alpines Trauma- Management Manchmal ist weniger mehr Fragen die wir uns im Einsatz stellen müssen Verschiede Aspekte, verschiedene Ebenen - Versorgungsphasen abhängig von der Umgebung / Arbeitsumfeld - Welche Maßnahmen indiziert / notwendig /sinnvoll - Besondere Einsätze (Lawine / Gletscherspalte) - Extremes Arbeitsumfeld für den Notarzt (Höhenunterschied/ Kälte)

5 Klettersteig Seilbahn ungebremst in Felswand Unsicherer Bereich / ungeeignet für volle leitlinienkonforme Traumaversorgung

6 Beckenfrakturen How to Kill when Intubating The combination of an open-book pelvis that you have not bound yet and paralytics is a great way to cause massive bleeding. Bind the open pelvis before tubing!!! Einfach- schnell- wenig invasiv

7 Extremes Arbeitsumfeld für die HEMS Crew Winter Alltag ( ) 700 km 5h reine Flugzeit Höhenmeter Temp.Unterschiede Teams teils mit wenig Routine in der Zusammenarbeit Pilot RS- Bergführer-NA CRM / Teamwork hohe Relevanz für Performance Eigene Fitness hat direkten Einfluss auf Performance on Scene Spez. Ausbildung Mountain Emergency medicine (Medizin-Bergrettung)

8 Absturz am Nadelhorn (4327m) Einsatzmeldung: Seilschaftsabsturz Nadelhorn Ostwand 2 Personen, leblos 2. August, Tal 28 Grad, 4000m ca. 6 Grad Anflug : Überlegungen - 2 Patienten -> Ressourcen (2. Team/Heli) nötig - Gelände sicher? Was ist dort möglich? - Wohin initial (Zwischenlandeplatz) dann Zielkrankenaus

9 Rückmeldung Bergführer zwei schwer Verletzte, dringend Notarzt Initialer Befund 2 Patienten 1) A/B/C kompensiert D: GCS 11 E: Kopflatzwunde Sz. Thorax, Becken 2) A: freib: oberflächlich bsd. Exkursion C: schwacher Radialispuls D:GCS 7 E: Kopfplatzwunde, re Oberarm atypische Lage rechter Unterschenkel atypische Lage (Lux?Fx?), KompressionsSz. Becken, aber stabil? Ressourcen nötig? : ja! 2. HEMS Team Lokalität: ungeeignet für suffiziente Traumaversorgung -> Zwischenlandeplatz Wohin? : Traumazentrum!

10 Schädel-Hirntrauma Was können/müssen wir tuen... n = alle SHT (AIS 3), 41 Jahre, 75% m, GCS 11, RR <90mmHg 10%, ETI prähosp. 17% * intubierte Patienten hatten ein besseres Überleben als nicht-intubierte Patienten (p<0,001) * normokapnisch beatmete Patienten hatten ein besseres Überleben als nicht-normokapnisch beatmete Patienten (p<0,001) * nicht-hypoxische Patienten hatten ein besseres Überleben als hypoxische Patienten (p<0,001) Davis DP et al., J Trauma 2010; 69:

11 Schädel-Hirntrauma bei V.a. erhöhten ICP (GoR0): - Hyperventilation (nur als Rescue-Maßnahme) (Hyperventilation senkt CBV ICP, Risiko: Ischämie) - Mannitol - hypertone NaCl-Lösung (cave: bei Serum-Na >155 mmol/l und Osmolarität: >320 mosmol/l) Bei bewusstlosen Patienten soll bis zum Beweis des Gegenteils von dem Vorliegen einer Wirbelsäulenverletzung ausgegangen werden. (GoR A) Die Halswirbelsäule soll vor der eigentlich technischen Rettung immobilisiert werden (GoR A)

12 Effektive initiale Diagnostik Die Wahrscheinlichkeit zu versterben steigt alle 3 min um 1 %! Jede Minute zählt! Clarke JR et al., J Trauma 2002; 52:

13 Ort bestimmt Versorgung nicht die Verletzung Wunsch : Sofort alles perfekt versorgen Realität: Absetzpunkt mit Winde Vitalcheck ansprechbar Atmung frei gepresst Puls nicht tastbar RQW Stirn Starke Schmerzen Rücken

14 Ort bestimmt Versorgung nicht die Verletzung Wunsch : Sofort alles perfekt versorgen Realität: Situationsangepasste Versorgung Lagerung Winde scoop and run Sicherer Zwischenlandeplatz Versorgung im Dilemma Gold Hour vs. Lange Transportzeit Minimal vs. Essentiell für 45min Flug SHT Kalotten # re.frontal Orbitadach # re. BWK 2 # instabil BWK 3 # stabil Multiple RQW Bodycheck Stiff neck Beckengurt Monitoring i.v. Zugang / TXA Intubation Transport

15 Narkose, Intubation und Beatmung * Bei polytraumatisierten Patienten mit Apnoe oder Schnappatmung (Atemfrequenz <6) soll prähospital eine Notfallnarkose, eine ETI und eine Beatmung durchgeführt werden. (GoR A) S3 Leitlinie Polytrauma 2016, Registernr.: (AWMF) Bernhard M et al., Anaesthesist 2011, 60:

16 Narkose, Intubation und Beatmung * Bei polytraumatisierten Patienten sollte bei folgenden Indikationen prähospital eine Notfallnarkose, eine ETI und eine Beatmung durchgeführt werden: (GoR B) * Hypoxie (SpO2<90 %) trotz Sauerstoffgabe und nach Ausschluss eines Spannungspneumothorax * schweres Schädel-Hirntrauma (GCS<9) * traumaassoziierte hämodynamische Instabilität (RRsys <90 mmhg) * schweres Thoraxtrauma mit respiratorischer Insuffizienz (Atemfrequenz >29/min) ETI = endotracheale Intubation S3 Leitlinie Polytrauma 2016, Registernr.: (AWMF) Bernhard M et al., Anaesthesist 2011, 60:

17 Trauma CPR andere n * Bei der Narkoseeinleitung und ETI 491 des polytraumatisierten Patienten 259 sollen alternative ETI n,(%) C/L III/IV Methoden (%) zur Atemwegssicherung 20,5% 21,8% vorgehalten 14,0% werden (GoR A). misslungene ETI 3,9% 1,6% 1,1% schwieriger Atemweg 18,2% 16,7% 9,8% * prospektive Untersuchung, anaesthesiologisch besetztes Notarztsystem, n= * Bei der ETI des Traumapatienten soll mit einem schwierigen Atemweg gerechnet werden (GoR A). Timmermann A et al., Resuscitation 2006; 70: ETI = endotracheale Intubation

18 Präoxygenierung Zeit p a O 2 (MW±SD) Hypoxie während prähospitaler Intubationsversuche 10,9% -18,3% ( -57 %) Helm M et al. Acta AnaesthesiolScand2013; 57: NakstadAR et al Am J EmergMed2011; 29: Newton A et al. J Trauma 2008; 64: DunfordJV et al. Ann. Emerg. Med. 2003; 42: min 62 ± 15 4 min { >4 min 84 ± 52* 6 min kein weiterer 88 ± 49* Vorteil 8 min 93 ± 55* * prospektive nicht-randomisierte, kontrollierte Untersuchung, ICU, n=34, * p vs. T0 <0,05 deutliche Optimierung CAVE Höhe bedenken! * Der polytraumatisierte Patient soll vor Narkoseeinleitung präoxygeniert werden. (GoR A) * Präoxygenierung: 4 min mit 100% O 2 (Gesichtsmaske mit Reservoir und hohem Fluss 10l/min) Mort T et al., Crit Care Med 2009; 37: Paal P et al., Resuscitation 2010; 81:

19 Komplikationen der prähospitalen RSI * Zur Narkoseeinleitung, ETI und Führung der Notfallnarkose soll der Patient mittels EKG, Blutdruck- a SpO2 <90 % 18 % messung, RR <90 Pulsoxymetrie mmhg und Kapnographie überwacht 13 % a ösophageale Fehlintubation werden. (GoR A) 5-9 % b * retrospektive Untersuchung, notarztbesetztes Luftrettungssystem, n=244 Resuscitation Aug;105:66-9. doi: /j.resuscitation Epub 2016 May 27. Advanced airway management in an anaesthesiologist-staffed Helicopter Emergency Medical Service (HEMS): A retrospective analysis of 1047 out-of-hospital intubations. 96% first attempt and 99,5% Overall success a Newton A et al., J Trauma 2008; 64: ; b Timmermann A et al., Anesth Analg 2007; 104: b Wirtz DD et al., Prehosp Emerg Care 2007; 11: ; b Gries A et al., Anaesthesist 2008; 57:

20 Videolaryngoskopie Auch im extremen Einsatzbereichen funktionsfähig * Die Videolaryngoskopie kann signifikante Vorteile gegenüber der direkten Laryngoskopie bieten (Level 3): - bessere Sicht auf die Glottis (C/L I/II) - höheren Intubationserfolgsrate bei Patienten mit anatomisch-bedingten schwierigen Atemweg, fettleibigen und HWS-immobilisierten Patienten - höhere Intubationserfolgsrate bei unerfahren Atemwegsanwendern Mayglothing J et al., J Trauma Acute Care Surg 2012; 73: S333-S340

21 C-ABCDE und ERC 2015 Auch der ERC integriert beim verletzten und reanimationspflichtigen Patienten ( traumatische Reanimation ) die bereits bekannten Richtlinien nach ABCDE plus der kritischen Blutung: C Catastrophic Haemorrhage Kritische Blutung stoppen A Atemwege sichern B Beidseitige Monaldi-Thorax Punktion zum Ausschluss eines Spannungspneumothorax schnellst möglicher Transport in ein geeignetes Krankenhaus

22 Gletscherspalte - eng- kalt dunkel - Tiefe? Hypothermie? eingeklemmt? Versorgung extrem von Umgebung abhängig 100% ige Abhängigkeit von der technischen Rettung

23 Lawine

24 Lawine 3 Sachen entscheiden Verschüttungsdauer Atemhöhle KKT

25 Hypothermie CPR Lawinen / Gletscherspalten Selektives Patientengut mehr Hypothermie-Patienten, potentiell gutes Outcome Rettung im alpinen Gelände problemlos anwendbar

26 Versorgungsphasen abhängig von der Umgebung / Arbeitsumfeld Wie schaut mein Arbeitsumfeld aus? Patientenversorgung nicht nur durch Verletzung bestimmt Sondern auch durch Ort

27 Was kann ich sonst Gutes tun? Hyperfibrinolyse ist ein relevantes Problem TXA (inhibiert Plasmin) CRASH-2 (> Pat. 1g initial und 1g über 8h) kein Unterschied RBC Transfusion, aber reduzierte Mortalität! Wärme erhalt

28 Was kann ich sonst Gutes tun? Zielspital Den Hartog D et al., Injury 2015; 46: prospektiv, Level 1-Trauma-Zentrum Rotterdam, n=3.543 mit Polytrauma Regressionsanalyse PS-HEMS vs. bodengebunden Paramedic 5,33 gerettete Leben pro 100 RTH-Einsätze prospektive Multicenter-Beobachtungsstudie Japan, n= mit Polytrauma Regressionsanalyse PS-HEMS vs. bodengebunden Paramedic OR für Überleben: 1,28 (95%-KI: 1,05-1,56) Abe et al., Crit Care 2014; 18: R146

29 Take Home Message - Zeit ist entscheidend (oft lange Transportwege ) - Nicht nur Verletzung sondern die Umgebung bestimmt oft die Versorgung Abhängig von den Umständen ist in der Bergrettung ein Abweichen von Guidelines teils erforderlich!

30 Fragen? Herzlichen Dank Herzlichen Dank PD J. Knapp Prof. K. Kopp für Folien&Bilder