Risikoprofil polytraumatisierter Kinder mit einem zusätzlichen Schädelhirntrauma

Transkript

1 Risikoprofil polytraumatisierter Kinder mit einem zusätzlichen Schädelhirntrauma Prof. Dr. H. Rupprecht Chirurgische Klinik I 8. Nürnberger Adventssymposium

2 Killer No.1 of children = TRAUMA Die häufigste Todesursache im Kindesalter ist ein Trauma, wobei in über 80 % der Fälle dafür ein Polytrauma mit SHT ( 25% eig. KG) verantwortlich ist. Frühes Erkennen von Risikofaktoren spart Zeit ( Time is brain ) und verbessert die Prognose! Anhand von 220 Patienten wurden mit Hilfe des Hannoveraner Polytraumaschlüssels ein Risikoprofil erstellt, welches das Schädelhirntrauma als den prognostisch wichtigsten Faktor identifizieren konnte. ICD-Schlüssel: Grad 1=Commotio; Grad 2=Contusio cerebri; Grad 3=Compressio bzw. intrakranielle Hirnblutung Kim SC et al. Clin Exp Emerg Med Jakob H. et al. Eur J Trauma Emerg Surg Grad 3: intrazerebrale Blutung

3 Bewusstseinslage an der Unfallstelle (%) SHT 1 SHT 2 SHT 3 Orientiert 51,9 9,1 4,0 Somnolent 20,3 15,9 6,0 Bewusstlos 18,5 75,0 90,0

4 Primäre Bewußtlosigkeit Risikofaktor Bei 90 % der verunfallten Kinder lag dabei ein 3.gradiges SHT vor! Alle Verstorbenen waren primär bewußtlos!

5 Risikofaktor Glasgow Coma Scale GCS Letalität (%) GCS 6 und primär bewußtlos schwere Hirnverletzung GCS 12 und orientiert 3. grad. SHT ausgeschlossen! Teasdale GM et al. BMJ 1990 Hebb MO et al. Can J Surg. 2007

6 Risikofaktor Schädelfrakturen ohne Fraktur mit Fraktur SHT SHT 2 21,4% 50,0% SHT 3 36,8% 66,7%

7 Risikofaktor Offene -, und Gesichtschädelfrakturen Eine offene Schädelfraktur führt zu einer Verdoppelung der Todesrate auf fast 70% im Vgl. zu einer geschlossenen Fraktur (32,4%). Eine Gesichtsschädel-Kombinationsfraktur war mit einer 50% igen Letalität verbunden, wobei in dieser Gruppe zu 75 % ein 3. gradiges SHT vorlag. Offene Kalottenfraktur MG-Fraktur

8 Risikofaktor Wirbelsäulentrauma Polytraumatisierte Kinder mit einer Wirbelsäulenfraktur sind in fast 40 % der Fälle gestorben. Besonders gefährdet waren die Patienten mit einer Halswirbelfraktur; von diesen haben über 50 % (55,6%) nicht überlebt!

9 Epidurales Hämatom Frakturen = hohe Todesrate!? Frakturen des Schädels und der Wirbelsäule signalisieren ein erhebliches Gewaltpotential! Geschlossene Kalottenbrüche führen in 21,6 % zu einer intrazerebralen Blutung, offene Frakturen dagegen in 66,6 %!

10 SHT 3. gradig / Letalität (%) ohne Fraktur mit Fraktur Epidurales Hämatom 0 20 Ventrikelblutung 54,5 75 Subarachnoidalblutung Subdurales Hämatom Epidural Subdural

11 Risikofaktor Pupillenstatus Pupillenstatus / Letalität (%) Normal: 0 Beidseits eng: 0 Differenz: 37,5 Beidseits weit: 75,0* beidseits lichtstarr: 75,0* (* Überlebende mit neurolog.defizit ) Kein Kind mit normaler Pupillenreaktion ist verstorben! Majdan M. et al. J Neurotrauma 2015

12 Risikofaktor Ateminsuffizienz 66 % der Kinder mussten an der Unfallstelle intubiert werden; davon verstarben 42 %! Lag beim Eintreffen des Notarztes eine normale Atmung vor, ist keines der Kinder verstorben! Moppett IK. Br J Anaesth 2007 Araki T et al. Neurol Med Chir 2017

13 Risikofaktor Systolischer Blutdruck RR (mm Hg) Letalität (%) > 80 23, ,9 Normaler systol. RR (Kind) = 80 + ( 2 x Alter in Jahren) (Kind > 1 Jahr) Cave: Permissive Hypotension!

14 Verlust der Autoregulation Nach der Formel: CPP = MAP ICP der systemische systolische Blutdruck ist verantwortlich für eine ausreichende Hirndurchblutung. Erwachsener : ~ 120 mm Hg Kind: 90 + (2 x Alter in Jahren)

15 Fallbeispiel 9 Jähriger vom Auto erfasst. Intubation bei GCS = 4. Im Schockraum instabil (RR systol.~ 60). Aufgehobenes Atemgeräusch links Spannungspneu Thoraxdrain RR- Anstieg. Aber: Im CCT diffuses Hirnödem! Mediastinalverlagerung Hirnödem

16 Risikofaktor Thoraxtrauma (Spannungspneumothorax) Venöse Abflußbehinderung aus dem Gehirn Hirndruck Hirnödem! Vitale Maßnahme: Drainage! Drain-Größen (in Charriere): < 6 Mon.: Mon.-2 Jahre: Jahre: Jahre: Rupprecht H, Ghidau M. Intensiv-,u. Notfallbehandlung 2008 Rupprecht H. Thoraxtraumatologie in: Expertise Thoraxchirurgie 2015

17 Risikofaktor Verletzungsschwere (Hannoveraner Polytrauma Schlüssel HPTS) HPTS (Punkte) Letalität (%) , ,7 50 (schwerstverletzt) 57,1 (z.b. Milzruptur = 9 Punkte) Oestern HJ et al. Unfallchirurg 1985

18 HPTS-Punkte plus/minus SHT-Punkte Gruppe 1 + SHT I (SHT I = 4 Punkte) Gruppe 2 + SHT II (SHT II = 8 Punkte) Gruppe 3 + SHT III (SHT III = 12 Punkte) Nach Substraktion der SHT- Punkte ist die Verletzungsschwere in allen Gruppen praktisch gleich, d.h. die Hirnverletzung ist das dominierende Trauma.

19 National Pediatric Trauma Registry 50 Prozent der einem Schädelhirntrauma zugeschriebenen Todesfälle waren durch einen sekundären Hirnschaden (Hypoxie, Hypotonie etc.) verursacht! Therapiepotential!! Chesnut RM et al. J Trauma 1993 u.1997 Tohme S. et al. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2014 Tepas JJ et al. J Pediatr Surg 1989 Sturz vom Wickeltisch

20 Prävention des sekundären Hirnschadens 1. O2-Sättigung nicht < 90% Intubation (beim Polytrauma stets indiziert!) 2. Narkose + Analgesie. Cave: O2-Verbrauch ; Blutungsverstärkung 3. systol. RR > 90 mm Hg 4. Normokapnie ( CO2: 35-40) 5. Cave: Ringerlaktat u. Glucose = hypoton Hirnödem! 6. Glucose 40% nur bei nachgewiesener Hypoglykämie 7. Oberkörperhochlagerung (bei stabilen Kreislauf) 8. Ruhigstellung (Vakuummatratze, Stifneck ) 9. Thoraxdrainage bei (Spannungs-)pneu 10. Relaxierung zum Absaugen. Cave: Hirndruck Moscote-Salazar LR et al. Bull Emerg Trauma Ramaiah VK et al. Childs Nerv Syst. 2013

21 Zusammenfassung Die aggressive präklinische Bekämpfung der Risikofaktoren trägt durch Reduktion des sekundären Hirnschadens wesentlich zur Prognose - verbesserung bei. Zusätzlich sollte auch bei nur einem Risikofaktor der Transport in ein pädiatrisches Traumazentrum (mit Neurochirurgie) angestrebt werden.

22 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit