`Zuviel Druck im Kopf Möglichkeiten der chirurgischen Intervention beim erhöhten Hirndruck

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1 `Zuviel Druck im Kopf Möglichkeiten der chirurgischen Intervention beim erhöhten Hirndruck B. Schoch Neurochirurgische Abteilung, Evang. Stift St. Martin

2 Übersicht Diagnostik Therapie Chirurgische Intervention Sinnhaftigkeit

3 Stein Leben Wasser

4 Autoregulation der Hirndurchblutung CPP = MAP - ICP bei CPP 50 bis 150 mmhg normaler CBF um 55 ml/100g/min sicherer Bereich CPP > 70 mm Hg kritischer Bereich CPP < 50 mm Hg CBF % 100 "milde Hyperventilation" pco 2 35 mm Hg CPP mmhg P a CO 2 mmhg

5 Pathophysiologie Längerfristig: ICP > MAD = Irreversibler Ausfall aller Hirnfunktionen bei Fortbestehen der Organfunktionen unter einer intensivmedizinischen Behandlung Das Gehirn ist der Fürst der Eingeweide Galen

6 Diagnostik Klinik: Kopfschmerzen, motorische Unruhe, Desorientiertheit (Stauungspapillen) Bewußtseinstrübung, Pupillenauffälligkeiten, Krampfanfälle CCT: raumfordernde Prozesse (Tumor, ICB, Ischämie, globale Schwellung) MRT: Scherverletzungen, Marklagerverändeurngen Intracranielle Druckmessung Messung des Gewebe Sauerstoffpartialdruckes

7 Management bei erhöhtem Hirndruck Tarragona Strategie Übersetzung Look at your patient Look at your hospital Hit hard Get to the point Focus, focus, focus Engmaschige Beobachtung Verlegung andenken Entscheidung zur Eskalation Klare Entscheidungswege Klare Therapieentscheidungen

8 Maßnahmen bei erhöhtem Hirndruck Oberkörperhochlagerung: Grad Neutralstellung des Kopfes und Hals in einer geraden Achse, Cave bei Bauchlage MAD > 90 mm Hg, besser CPP > 70 mm Hg Nutzen des dritten Raumes über Liquorableitung Moderate Hyperventilation Medikamentöse Therapie (Sedierung, Osmodiuretika, Barbiturate) Chirurgische Entlastung bei lokaliserter Raumforderung Chirurgische Dekompression als ultima ratio

9 Trauma Coma Data Bank Data. Outcome Related to Secondary Insult at Time of Arrival at Hospital for Mutually Exclusive Insult Outcome (%) Secondary Insults Number of Patients % Total Patients Good / Moderate Severe / Vegetative Dead Total cases Neither Hypoxia Hypotension Both aus: Head Injury, P.R. Cooper ed., 1993, S. 460

10 Chirurgische Intervention: Externe Ventrikeldrainage Nullpunkt : äußerer Gehörgang Geschlossenes System Möglichkeit der Dauermessung Nutzen des 3. Raumes durch Liquorableitung

11 Einklemmungssyndrome mit Untersuchungsbefund

12 Chirurgische Intervention: Epidurales Hämatom Koma, Anisokorie, Hemiparese, Streckmechanismen

13 Chirurgische Intervention: subdurales Hämatom

14 Akut subdurales Hämatom Kontusionen

15 Chirurgische Intervention; Kleinhirnblutung

16 Chirurgische Intervention: Dekompression bei malignem Mediainfakt Alter bis 70 Jahre (biologisch) Die Hemisphärendominanz wird nicht gesondert gewertet Ausschluß multimorbider Patienten Klinische Indikationen zur Operation (Dekompressionstrepanation) Progrediente Bewußtseinstrübung Ausschluß komatöser Patienten Ausschluß von Patienten mit einer unilateralen Mydriasis bei fehlender LR als Zeichen der transtentoriellen Herniation Radiologische Operationskriterien: Mittellinienverlagerung von > 4mm im Duplex => Bestätigung im CCT Uncusherniation Verstrichene basale Zisternen Zeitfenster: Entscheidung spätestens 36 Stunden nach initialem Ereignis

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18 Therapieentscheidung Können Sollen Müssen

19 Therapieentscheidung Studienlage (Desteny (MM), Rescue ICP (SHT), Dekrastudie (SHT) Zeitdruck Mutmaßlicher Wille, Vorsorgevollmacht, Patientenverfügung Soziale Situation Problematik der Thrombektomie bei cerebralem Insult Folgeoperationen

20 Zusammenfassung Enge klinische Überwachung bei kritischen Patienten Alarmsignale klinisch werten eher eine Bildgebung zuviel, auch um technische Werte zu validieren Rasches Handeln Ethische Aspekte insbesondere bei Dekompression beachten