Durchführung teleneurologischer Konsile an der Neurologischen Universitätsklinik Heidelberg

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1 Durchführung teleneurologischer Konsile an der Neurologischen Universitätsklinik Heidelberg Die vorliegende Zusammenfassung der Prozeduren bei Schlaganfallpatienten im Kontext teleneurologischer Konsile ist ein Anhang zu den SOPs der Heidelberger Schlaganfallstation. Für alle Behandlungsabläufe von Schlaganfallpatienten außerhalb der unmittelbaren Durchführung von Telekonsilen und der in diesem Zusammenhang durchgeführten systemischen Lyse, die im Vorliegenden Anhang erläutert sind, wird auf diese SOPs verwiesen. Version 1.2 vom (A. Gutschalk) Vorversionen: Version 1.12 vom Version 1.0 vom Link zum Download der aktuellen SOPs der Heidelberger Schlaganfallstation: 1

2 1. Ablauf Teleneurologische Konsile Unmittelbar nachdem der Dienstarzt einen Patienten mit der Verdachtsdiagnose Schlaganfall 1 identifiziert hat meldet er ein CCT und ein teleneurologisches Konsil telefonisch und per FAX an (Vorausgegangen sind in der Regel Anamnese, klinische Untersuchung, Erhebung der Vitalparameter und Laborabnahme). Nur wenn die Indikation für die CCT unklar ist sollte zunächst mit dem Neurologen Rücksprache gehalten werden. Wenn die Indikation für die CCT für den Dienstarzt klar ist sollte, um keine Zeit zu verlieren, erst das CCT und dann das teleneurologische Konsil angemeldet werden (während das CCT durchgeführt wird). Sobald der Patient vom CCT zurück ist wird er in einen telekonsilfähigen Raum gebracht und das Telekonsil wird gestartet. Der Neurologe stellt sich vor und führt das Gespräch. Der Dienstarzt ist während des Telekonsils anwesend und assistiert bei der Untersuchung und Anamneseerhebung. optional: Das teleneurologische Konsil kann nach Maßgabe des Neurologen entfallen, wenn eine Übernahmenotwendigkeit nach Heidelberg eindeutig besteht und ein Zeitverlust durch das Telekonsil zu befürchten ist. Dies gilt vor allem bei schwerer SAB und raumfordernder Blutung. Unmittelbar nach Abschluss der teleneurologischen Untersuchung bespricht der Neurologe mit dem Neuroradiologen in Heidelberg (37570) den Befund des CCT (ggf. später auch der CTA oder cmrt). Der Neurologe sichtet parallel hierzu das CCT auf dem eigenen Rechner mittels Chili-Web (siehe unten). Sollte sich die Notwendigkeit für eine Übernahme zur interventionellen Rekanalisierung ergeben sollte dies jetzt besprochen werden um ggf. erste Vorbereitungen zu treffen. Der Neurologe bespricht dann das Vorgehen bis zum nächsten Tag mit dem Dienstarzt. Obligatorische Informationen sind Verbleib des Patienten, Verdachts-diagnose, NIH, Thromboseprophylaxe und Blutdruckgrenzen. Bei Ischämie zusätzlich Indikation zur Lyse bzw. Thrombozytenaggregationshemmung. Wenn eine Lyse indiziert wird, soll diese unmittelbar nach diesem Gespräch begonnen werden. Im Anschluss erfolgt durch den Neurologen die schriftliche Dokumentation mit dem dafür vorgesehenen Formblatt. Hierzu wird der Patient in Heidelberg im ISH angelegt; der Brief wird dann im ISH erstellt und vom Programm als FAX ans Partnerkrankenhaus versand. Die genaue Vorgehensweise ist im Appendix für Konsilärzte erläutert. Entlassbrief in Kopie (& QM-Lyse) nach Heidelberg (zu Hd. A. Gutschalk) schicken. 1 Indikationen sind der Verdacht auf einen akuten Schlaganfall (i.e. Ischämie, TIA, Sinusthrombose, Blutung oder SAB bis 72h nach Symptombeginn). Dabei spielt es keine Rolle, ob der Patient in der Notambulanz vorgestellt wurde oder sich stationär im jeweiligen KH befindet. Zusätzliche Indikation ist die klinische Verschlechterung von Schlaganfallpatienten. 2

3 2. Anmerkungen für Anforderer 2.1 Telefonische Anmeldung Die Anmeldung des teleneurologischen Konsils erfolgt telefonisch über Diensthandy Nummer Notfalls kann über die Pforte der Kopfklinik Heidelberg ( ) die Verbindung zum Festnetz des Dienstarztes erfolgen. 2.2 Schriftliche Anmeldung per FAX an Um die Patientendaten korrekt zu übermitteln soll eine schriftliche Anforderung auf dem bereitgestellten Formblatt erfolgen (Ausdrucke befinden sich in der Notambulanz) 2. Bitte die Patientendaten möglichst in Form eines Aufklebers (oder Formulardrucks) auf dem Patientenfeld anbringen, wenn nicht vorhanden Name, Geburtsdatum und Wohnort gut lesbar von Hand einfügen. Wichtig sind außerdem Verdachtsdiagnose und Symptombeginn. Eine kurze Zusammenfassung der Symptome (ggf. NIH) ist hilfreich. Bitte unbedingt gut lesbar am Ende den Namen des Anforderers und die Durchwahl vermerken. Auch andere wichtige Dokumente wie Labor und Vorbriefe per FAX übermitteln. Aus datenschutzrechtlichen Gründen vor Anmeldung des Konsils den Patienten kurz über das Hinzuziehen Heidelbergs und die assoziierte Datenspeicherung aufklären; die schriftliche Anmeldung setzt die Einwilligung implizit voraus. 2.3 CCT und Neuroradiologie Bei Verdacht auf Schlaganfall soll die Anmeldung der CCT in der Neuroradiologie ( ) vor der Anmeldung des teleneurologischen Konsils erfolgen. Die Indikation zum CCT muss formal vom Neuroradiologen gestellt werden. Nur in unklaren Fällen kann die Indikation zum CCT zunächst mit dem Neurologen erörtert werden. Nach Durchführung des CCT ist wichtig, dass die Daten unmittelbar nach Heidelberg übertragen werden. Nur dann kann das CCT von Neurologe und Neuroradiologe eingesehen werden. Die mündliche Befundübermittelung erfolgt vom Neuroradiologen zum Neurologen. Eine vorläufige schriftliche Befundmitteilung als Dokumentation dieses Gesprächs erfolgt mit der schriftlichen Befundmitteilung des teleneurologischen Konsils durch den Neurologen. Der endgültige Befund wird separat durch die Abteilung Neuroradiologie übermittelt. 2.4 Befundmitteilung Die Besprechung erfolgt unmittelbar nach Konsil und CCT Sichtung. Der Neurologe setzt sich dazu telefonisch mit dem diensthabenden Arzt vor Ort in Verbindung. Die Übermittelung des schriftlichen Befundes erfolgt etwas später per FAX. 2.5 Telekonsil Für das eigentliche Telekonsil muss der Patient vor der Kamera des VIMED Systems positioniert werden. Dazu den Telekonsilrechner hochfahren, die VIMED-Software starten (Ikon auf dem Desktop) und die Servereinstellung bestätigen. Danach kann sich der Neurologe auf das System verbinden und die Kamera steuern. Bitte während des Konsils im Raum bleiben und die neurologische Untersuchung zusammen mit dem Neurologen durchführen. 2 Wenn das kombinierte Formblatt Neurologie Neuroradiologie genutzt wird muss dieses zweimal, d.h. an beide dort aufgeführten Nummern gefaxt werden. 3

4 3. Systemische Lyse im Rahmen der Teleneurologie Die Durchführung einer systemischen Lyse erfolgt soweit möglich nach den bekannten Behandlungsstandards der Stroke Unit Heidelberg. Aufgrund der gegebenen Strukturen erfolgt als primäre Bildgebung immer eine CCT. 3.1 Einschlusskriterien Systemische Lyse Hirninfarkt mit messbarem neurologischen Defizit, nicht spontan rückläufig. Die Symptome sind nicht minimal. Zeitfenster ab Symptombeginn (bzw. zuletzt gesund gesehen) <4.5h Alter Jahre Ausnahmen: (I) <18 individuelle Therapieentscheidung, immer Verlegung nach Heidelberg! (II) >80 individuelle Entscheidung zur Lyse, vor allem wenn sich der Patient bis dato in einem guten körperlichen und kognitiven Zustand befand. Schriftliche Aufklärung über den individuellen Therapieversuch. 3.2 Ausschlusskriterien (A) Früherer Schlaganfall und Diabetes Relatives Ausschlusskriterium, Ausnahmen sind generell möglich. (B) Schweres neurologisches Defizit (z.b. Hemiplegie mit fixierter Kopf- und Blickwendung, Sopor oder Koma) bzw. NIH>25. Verlegung nach Heidelberg zur Gefäßdiagnostik mit dem Ziel einer mechanischen Rekanalisation wenn keine anderen Kontraindikationen vorliegen. Beginn rtpa 0.9mg/kg KG nach individueller Entscheidung möglich. (C) Krampfanfall bei/nach Symptombeginn Blutglucose <50 oder >400mg/dl Hirninfarkt in den letzten 3 Monaten ggf. Verlegung nach Heidelberg zur cmrt (D) INR >1.5 Heparin in den letzten 48h mit aptt>40s Neue orale Antikoagulanzien 3 in den letzten 48h 4 ggf. Verlegung nach Heidelberg zur mechanischem Rekanalisation 3 Unter Dabigatran ist eine IV- Lyse möglich wenn die Thrombinzeit normal ist 4 ausgehend von einer normalen Nierenfunktion 4

5 (E) Größere Operation in den letzten 14 Tagen (nicht komprimierbar). Infarkdemarkation bzw. Frühzeichen > 1/3 MCA Symptome verdächtig auf SAB Schweres SHT in den letzten 3 Monaten Myokardinfarkt in den letzten 3 Monaten Gastrointestinale oder urogenitale Blutung in den letzten 21 Tagen Arterielle Punktion an nicht komprimierbarer Stelle in den letzten 7 Tagen Intrazerebrale Blutung in der Anamnese Blutdruck >185/110 mmhg trotz antihypertensiver Therapie Hinweis auf eine akute Blutung oder ein akutes Trauma Thrombozyten < /ul Tumor mit erhöhter Blutungsneigung Akute Pankreatitis Endokarditis 3.3 Stationäre Aufnahme der Patienten: Die Patienten werden in der Regel nach Beginn der Lyse auf die lokale Schlaganfallstation oder die Intensivstation aufgenommen. Bitte QM-Formular Thrombolyse mit Teleneurologie ausfüllen und nach Heidelberg übermitteln. Verlegungsindikationen nach Heidelberg: Wird eine Rekanalisation trotz dem Vorliegen der Kontraindikationen B-D angestrebt, muss der Patient wie oben beschrieben nach Heidelberg verlegt werden. Patienten mit unklarem Zeitfenster können zum Schlaganfall-MRT nach Heidelberg verlegt werden, wenn eine Lyse angestrebt wird und im CCT kein Infarkt demarkiert ist. Dies gilt nicht, wenn das Zeitfenster unklar aber sicher <4.5h ist. Eine Verlegung nach Heidelberg kann immer erfolgen, wenn der V.a. einen Hauptstammverschluss besteht (zur Orientierung NIH>10) und vor Ort keine rasche Gefäßdiagnostik möglich ist. Die Lyse wird dennoch mit einer Zieldosis von 0.9mg/kg KG begonnen. Diese Verlegungsindikation setzt implizit voraus, dass im positiven Fall eine mechanische Rekanalisation angestrebt wird. Eine Verlegung nach Heidelberg muss bei laufender Lyse immer mit Arztbegleitung erfolgen. Die Verlegung muss immer so schnell wie möglich erfolgen! 5