ICP und Autoregulation

Transkript

1 Cerebrales Monitoring - Wunsch und Wirklichkeit ICP und Autoregulation Martin U. Schuhmann Klinik für Neurochirurgie Universitätsklinikum Tübingen

2 Komponenten Hirnschädigung Primary Injury SHT / ICB/ SAB / Reanimation / Ischämie Secondary Insults Hypoxie / niedr. MAD / hoher ICP adäquate - optimaler CBF Secondary Injury 1001 biochemische Kaskaden zellulär-/subzellulär Niveau zusätzl. Schaden und Regener.

3 Cerebrales Monitoring - Was kann man messen Aufgabe der NeuroIntensiv-Medizin Detect and Protect: von / vor Sekundärereignissen von / vor Ischämie Hypoxie Hypotonie intrakranieller Druck ABP & ICP Blutungen Ödem Schwellung Hydrocephalus SO2 pao2 Ischämie CBF

4 Intrakranieller Druck Kosten Meßqualität + Epidural/Subdural Parenchymatös ++ + Intraventrikulär ++ epidural intraparenchymatös intraventrikulär Pädiatrische Universitätsklinikum Tübingen

5 ICP = ICP? 1) ICP: Intrakranieller Druck in mmhg globaler Parameter: Summe aller supratentoriellen Drucke in der schwerer betroffenen Hemisphäre Druckgradienten? Druckmessung im Ventrikel Druckmessung im Parenchym Problem enge Ventrikel / Abreissen Wassersäule Pädiatrische Universitätsklinikum Tübingen

6 Messen & Wirklichkeit Monitoring Wunsch nur Bett-Monitor: Haltbarkeit: 20s Sekunden Bett-Monitor mit Trendanzeige: Haltbarkeit: einige Stunden Laptop mit Software: Haltbarkeit: Ewigkeit Erweiterung um errechnete Parameter Haltbarkeit: Ewigkeit Pädiatrische Universitätsklinikum Tübingen

7 Vom Messen zum Monitoring von der Wirklichkeit zum Wunsch ABP, ICP A/D Wandler Krankenhaussystem Monitoringsystem

8 Zerebrales Monitoring AR Hyperperfusion ABP & ICP CPP MAP - ICP CBF Optimale Perfusion Ischämie Brain Trauma Foundation Guidelines 2007 Keine Level I Evidenz dass Messung von RR oder ICP Outcome verbessert Level II Evidenz: hypotension syst. RR <90 mmhg should be avoided Level II Evidenz: ICP should be monitored in GCS >9 or abnormal CT

9 Verhindere Ischämie Verhindere secondary insults?? AR < 20 mmhg ICP & ABP CPP CBF Hyperperfusion Optimale Perfusion Hypoperf-Ischämie > syst. 90 mmhg > 60 mmhg Pädiatrische Universitätsklinikum Tübingen

10 Zerebrales Monitoring Was ist Autoregulation? Wie messe ich die Autoregulationsfähigkeit? AR ABP & ICP CPP CBF

11 ABP Management Autoregulation Zerebrovaskuläre Autoregulation ist die intrinsische Fähigkeit des Gehirns relativ unabhängig vom systemischen Blutdruck / vom zerebralen Perfusionsdruck einen stabilen zerebralen Blutfluß zu gewährleisten Cerebral Perfusion Pressure (mmhg)

12 Pressure reactivity index (PRx) intakte Autoregulation gestörte Autoregulation ICP nach Lang E, JNNP 2003 Czosnyka M et al. Neurosurgery 1997; 41: PRx < 0.3 PRx > 0.3

13 Erwachsene gestörte Autoregulation assoziiert zu schlechtem Outcome niedrigerem CPP, höheren ICP and niedrigerem CMRO2 Bedeutung des PRx 459 Patienten der CB Datenbank!! threshold survival: PRx = 0.25 threshold favorable outcome: PRx = 0.05 PRx <0: bestes outcome PRx : kritische Zone PRx > 0.25: Tod 21 Kinder mit schwerem SHT 6 tot & 15 Überlebende Nicht überlebende höheren ICP and tieferen CPP

14 PRx - Monitoring - Wunsch und Wirklichkeit ABP, ICP Monitoringsystem 1/min (0,16 Hz) CPP L-PRx Hz CPP PRx AMP, RAP, PAC, Slow...

15 Low frequency -PRx Monitoring Pressure autoregulation monitoring and cerebral perfusion pressure target recommendation in severe traumatic brain injury patients based on minuteby-minute monitoring data B Depreitere, F Güiza, G Van den Berghe, M U. Schuhmann,, G Maier, I Piper, G Meyfroidt J Neurosurg Jun;120(6): LAx good correlation LAX to PRx LAx CPPopt = PRx CPPopt Short pressure reactivity index versus long pressure reactivity index in the management of traumatic brain injury Lang EW, Kasprowicz M, Smielewski P, Santos E, Pickard J, Czosnyk M J Neurosurg epub ahead of print good correlation L-PRx to PRx no GOS 1 prediction of outcome with L-PRx no correlation of CPPopt (L-Prx) to outcome

16 Zerebrales Monitoring - Gibt es einen optimalen CPP? AR Hyperperfusion ABP & ICP CPP CBF Optimale Perfusion Ischämie Kann man den adäquaten, optimalen CPP Cerebral Perfusion Pressure (mmhg) bestimmen?

17 Entdeckung des CPPopt Crit Care Med 30, , Pat. severe TBI, PRx vs. CPP; CPPopt = minim. PRx CPPopt found in 60%

18 Haben Kinder einen CPPopt? 2 Wo alt, GCS 3, schw. SHT + Ischämie 10 Jahre, GCS 8 Pädiatrische Universitätsklinikum Tübingen

19 Wie verhält sich CBF zu CPP? Ist CBF optimal am CPPopt?? pbro2 pbro2 PRx PRx

20 CPPopt = guter CBF? pbro2 CPP opt identified in 28 of 34 patients (82%). PRx Prove of concept : CPPopt = CBFopt

21 327 Pats, 299 komplette Daten, follow-up und monitoring time > 6h CPPopt in allen 299 in 4h Intervallen, Kurve in 55% of monitoring time CPPopt Kohortenstudie Aries MJH et al, Crit Care Med 40 (8), h Intervalle: U-Form 69%, Absteigend 9% Aufsteigend 22% 4h Intervalle: Zeit pro Patient des akt. CPP oberhalb CPPopt: 62% Zeit pro Patient des akt. CPP unterhalb CPPopt: 38%

22 Aries MJH et al, Crit Care Med 40 (8), 2012 CPPopt und Outcome CPPopt Mortalität GOS 1 gutes Outcome GOS 4-5 GOS 2 Apalliker schlechtes Outcome GOS 1-3 Pädiatrische Universitätsklinikum Tübingen

23 Beispiele Neuromonitoring / AR 13 Jahre, Sturz vom Baum vor 6 Tagen, diffuses SHT, auswärtige Klinik, ICP Sonde, bei nicht beherrschbaren Hirndrucken unter Barbiturattherapie Dekompression bifrontal Anruf 3h post-op: weiterhin hohe ICP, lokale NCH: infauste Prognose, Organspende mit Eltern besprechen Übernahme da Dekompression zu klein Tachykardie und instabiler RR unter Arterenol auf Maximaldosen, Barbiturat auf Maximaldosen, Hb 7,5, ICP 30, Pupillen lichtstarr Therapie: Stop Barbiturate, massiv EK und FFP, Arterenol nach 4h halbiert, 1x NaCl 10%, keine OP Pädiatrische Universitätsklinikum Tübingen

24 Pädiatrische Universitätsklinikum Tübingen

25 CPPopt Management - Beispiel 2 weeks, car accident, mother killed, found blue in his baby seat by emergency doctor 15 min after crash, resuscitated/intubated, transfered Pediatric Eberhard Karls University of Tübingen

26 ICP und AR ICP isoliert gibt es nicht wenn ABP und ICP dann auch CPP wenn ABP und ICP dann Prx, dann CPPopt PRx & CPPopt nicht zu bestimmen = Geld auf der Strasse liegen lassen weil man sich nicht bücken möchte CPPopt Protokoll möglich, sobald ICP gemessen wird maximiert Chance für adäquaten CBF minimiert secondary insults - unsere Kernaufgabe minimiert schlechtes Outcome Pädiatrische Universitätsklinikum Tübingen

27 Was fehlt ist Level I EVIDENZ Prospektiv - randomisierte Multicenter Studie CPPopt geführt vs. CPP > 60 Hypothese: CPPopt geführte Patienten haben besseres Outcome In Vorbereitung Jennifer Diedler, Martin U. Schuhmann, Neurochirurgie Uni Tübingen Multicenter CPP Opt analysis: Cambridge based Pädiatrische Universitätsklinikum Tübingen

28 Wunsch und Wirklichkeit Eine ICP Sonde ist oft Wirklichkeit Wunsch der CPP Steuerung liegt nahe vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Pädiatrische Universitätsklinikum Tübingen