Facharbeit. Doppellumentubus (DLT)

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1 Facharbeit im Rahmen der Fachweiterbildung Anästhesie und Intensivpflege vom am Klinikum Saarbrücken ggmbh Thema: Doppellumentubus (DLT) Autoren: Jasmin Kellermann Dirk Lambert

2 Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung 2. Geschichtlicher Abriss 3. Arten von Doppellumentuben 3.1. Grundsätzliches 3.2. Spezielles 4. Indikationen 4.1. Intraoperativ 4.2. Beatmungsspezifisch 5. Technik 5.1 der Intubation 5.2 der Beatmung 6. Komplikationen 7. Zusammenfassung 8. Literaturverzeichnis - 2 -

3 1. Einleitung Im Rahmen von intraoperativer- und intensivmedizinischer Beatmung gibt es spezielle Formen des Airwaymanagement. Eine dieser Formen ist die Intubation und Beatmung mit einem Doppellumentubus. Der DLT ist ein Beatmungsschlauch mit, wie aus dem Namen hervorgeht, zwei Lumina. Er dient dazu, die Lunge seitengetrennt zu beatmen. Näheres möchten wir in dieser Facharbeit genauer erläutern. 2. Geschichtlicher Abriss William Macewan (schott. Chirurg) führt erste orale Intubation durch (flexibler Metalltubus). Joseph O'Dwyer führt erste praktisch durchführbare Intubation mit einem kurzen Metalltubus durch erster IPPV-Ventilator (Pulmotor, Dräger Werke) 1910 M. Neu setzt Rotameter für Sauerstoff und Lachgas ein Henry Janeway konstruiert erstes L-förmiges Laryngoskop Henry Edmund Gaskin Boyle konstruiert Anästhesiegerät mit Lachgas-, Sauerstoff-Flaschen, Rotametern und Ätherverdampfer Sir Ivan Magill entwirft die Magill-Zange Arthur Guedel (amerik. Anästhesist) führt gecufften endotrachealen Tubus ein Sir Robert Reynolds Macintosh entwirft den "Macintosh-Spatel" Einführung des Doppellumentubus durch Frank Robertshaw in Manchester A.I.J. Brain beschreibt Larynxmaske

4 3. Arten von Doppellumentuben 3.1 Grundsätzliches Alle gebräuchlichen Doppellumentuben besitzen eine proximale Blockmanschette in der Trachea, um eine Aspiration zu verhindern und eine distale Blockmanschette in einem Hauptbronchus, um bedarfsweise eine seitengetrennte Ventilation durchführen zu können. Tuben zur Intubation des rechten Hauptbronchus müssen noch eine kleine Besonderheit besitzen: da vom Hauptbronchus etwa 2.5cm von der Carina entfernt der Abgang des rechten Oberlappenbronchus entspringt, brauchen diese ein sog. Murphy- Auge, damit dieser mitbelüftet werden kann. Heutige DLT`S bestehen aus flexiblem Kunststoff und sind in der Regel Einmalmaterial. Es gibt sie in Größen von Ch 26 bis Ch41. Sie sind der Anatomie der Luftwege angepasst und die Cuffs können getrennt voneinander geblockt werden. 3.2 Spezielles Die wichtigsten DLT`S: ihre Namen und die Beschreibung. Der Carlens-Tubus: Dieser Doppellumentubus dient zur Intubation des linken Hauptbronchus. Er besitzt zwei Krümmungen sowie einen Carina- Haken, um die Platzierung im linken Hauptbronchus zu erleichtern

5 Der White-Tubus: Dies ist ein modifizierter Carlens-Tubus. Er dient zur Intubation des rechten Hauptbronchus. Der distale endobronchiale Cuff besitzt eine schlitzförmige Öffnung, über die der rechte Oberlappen beatmet wird. Der Bryce-Smith-Tubus: Auch dieser Tubus ist eine Modifikation des Carlens Tubus, es fehlt jedoch der Carina-Haken, auch sind die Lumina rund. Die Tuben gibt es für die rechtseitige und die linksseitige Intubation des Hauptbronchus. Im distalen Cuff des rechten Tubus befindet sich eine schlitzförmige Öffnung für die Beatmung des rechten Oberlappens

6 Der Robertshaw-Tubus: dies ist der am häufigsten verwendete Doppellumen-Tubus. Die Lumina sind D-förmig, liegen seitlich nebeneinander und sind größer als die des Carlens-Tubus. Der Tubus besitzt keinen Carina-Haken, es sind jedoch zwei Krümmungen vorhanden, um die endobronchiale Platzierung zu erleichtern. Robertshow-Tuben gibt es für die rechtsseitige und die linksseitige Intubation. Der distale Cuff des rechtsseitigen Tubus weist eine schlitzförmige Öffnung für die Beatmung des rechten Oberlappens auf. 4. Indikationen 4.1 Intraoperativ - bei Ösophaguseingriffen - bei Thorakoskopien und -tomien - bei Lungenoperationen - bei ventralen Wirbelsäulenoperationen im thorakalen Bereich - 6 -

7 4.2 Beatmungsspezifisch - einseitige Lungenkontusion - einseitige Aspiration - einseitiges Lungenödem - einseitige Atelektasen - einseitige Pneumonie - bronchopleurale Fistel - akute asymmetrische bilaterale Lungenläsion ( ARDS ) 5. Techniken 5.1 der Intubation Vor der Intubation muß wie bei allen Intubationen über die Größe des DLT`s entschieden werden. Die ist natürlich abhängig vom Patienten. Auch ob ein Führungsstab benutzt werden soll, ist vorab zu klären. Bereit liegen sollte er auf jeden Fall. Nun sollten alle Konnektorstellen noch einmal fest angedrückt werden. Auch die beiden Cuffs sollten versuchsweise geblockt werden, um zum einen die Dichtigkeit zu überprüfen und zum anderen, um eventuelle Falten zu entfernen. Nun den Tubus mit Gleitmittel einschmieren, z.b. Xylocain-Gel. Für die Laryngoskopie Macintosh-Spatel verwenden. DLT`S mit Carina-Haken werden behutsam durch die Stimmritze geführt, so dass der Haken nach hinten zeigt. Sobald die Spitze die Stimmbänder passiert hat, wird der Tubus so gedreht, dass der Haken vorne liegt und in dieser Lage die Glottis passiert. Nachdem Tubusspitze und Carina-Haken über den Kehlkopf hinaus in die Trachea vorgeschoben sind, wird der Tubus um 90 gedreht. Nun gleitet die Tubusspitze beim weiteren Vorschieben in den gewünschten Hauptbronchus. Robertshaw-Tuben werden so eingeführt, dass die Konkavität der Tubusspitze vorne liegt. Nachdem die Tubusspitze die Stimmbänder passiert hat, wird der Tubus um 90 gedreht. Danach liegt die Konkavität seitlich und der Tubus gleitet im weiteren Verlauf in den gewählten Hauptbronchus

8 Vorgeschoben werden die Tuben so weit, bis ein mäßiger Widerstand zu spüren ist: nun liegt die Tubusspitze im gewählten Hauptbronchus bzw. der Carina-Haken auf der Carina. Nun müssen Lage und Funktion überprüft werden Kontrolle der trachealen Lage -tracheale Manschette blocken -rasch manuell beatmen, -beide Lungen müssen belüftet sein -wenn nicht, Tubus korrigieren Kontrolle der linken Seite -endobronchialen Cuff blocken -rechte Tubuszuleitung abklemmen, so dass keine Luft mehr nach rechts gelangen kann -liegt der Tubus richtig, so ist nur noch links ein Atemgeräusch zu hören -nun die Klemme entfernen und Atemgeräusche erneut überprüfen, beide Lungen müssen belüftet sein Kontrolle der rechten Seite -linke Seite abklemmen, so dass keine Luft mehr nach links gelangen kann -Atemgeräusch überprüfen, liegt der Tubus richtig, so wird jetzt nur die rechte Seite beatmet. Um die rechtsseitige Intubation zu überprüfen, wird in umgekehrter Weise vorgegangen. Bei der rechtsseitigen Intubation muß auf die Beatmung des rechten Oberlappens besonders geachtet werden. Zusätzlich sollte die richtige Lage des DLT`S noch mit einem Bronchoskop überprüft werden. Liegt der Tubus jetzt richtig, kann er fixiert werden. Alle Lagerungsmaßnahmen müssen nun besonders sorgfältig durchgeführt werden, um das Verrutschen des DLT`S zu verhindern. Auch sollte nach jeder Lagerung (für OP`S oder z.b. Bauchlagerung bei Intensivpatienten) die Lage des Tubus kontrolliert werden

9 5.2 der Beatmung Auch für die Beatmung mit einem DLT gibt es einige Besonderheiten : Bei einer Ein-Lungen-Beatmung besteht in hohem Maße das Risiko einer Hypoxämie durch Störung des pulmonalen Gasaustausches. Für die Beatmung intraoperativ sollte ein Atemzugvolumen von ca.8-10ml/kgkg eingestellt sein. Die Atemfrequenz wird beibehalten. Unter dieser Beatmungsform steigt der Beatmungsdruck an, der pao2 bleibt zumeist im Normbereich. Wichtig ist es, hohe inspiratorische Sauerstoffkonzentrationen einzustellen, um die Gefahr einer Hypoxämie zu vermindern. Hierbei muß jedoch beachtet werden, dass ein intrapulmonaler Rechts-links-Shunt dadurch nicht wesentlich beeinflusst wird. Außerdem sollten häufige arterielle Blutgasanalysen durchgeführt werden. Tritt eine schwere Hypoxämie auf, gibt es die Möglichkeit einen PEEP von etwa 5cm H2O auf die beatmete Lunge zu geben. Seitengetrennte Beatmung: Unter konventioneller Beatmung werden beide Lungenflügel über einen Endotrachealtubus zugleich ventiliert. Bei der seitengetrennten Beatmung (= Independent Lung Ventilation, ILV) können die einzelnen Beatmungsparameter für jeden Lungenflügel unabhängig voneinander eingestellt werden. Mit dieser Methode können also seitengetrennt verschiedene Niveaus von PEEP angewendet werden; die Bedeutung dieser Option ist so groß, dass der Ausdruck "selektiver PEEP" (SPEEP) oft als Synonym für diese Beatmungsform verwendet wird. SPEEP-Anwendung ist nur mit dem Carlens- Tubus (Ch. 39 und 41) möglich; der White-Tubus erwies sich hierfür als unbrauchbar. In Seitenlage werden durch SPEEP der unteren Lunge ihre lagebedingten mechanischen Beeinträchtigungen (verminderte Compliance und erhöhte Resistance, West-Modell) ausgeglichen. Der Atelektasenbildung und Shunterhöhung wird so effektiver entgegengewirkt als durch PEEP über die gesamte Lunge. Der Abfall des Herzminutenvolumens durch SPEEP ist weniger ausgeprägt als der Abfall des Herzminutenvolumens bei Applikation von PEEP über die gesamte Lunge; unter SPEEP steigen die Pleuradrücke beider Lungenseiten - 9 -

10 sowie der Perikarddruck weniger an als unter generalisiertem PEEP. Voraussetzung für diese Beatmungsform ist natürlich die vollständige Trennung der Luftwege beider Seiten durch einen entsprechenden Doppellumentubus (z.b. Carlens-Tubus, White-Tubus, Robertshaw-Tubus). Synchrone Ventilation: Hier werden zwei Ventilatoren nach dem so genannten Master and Slave Prinzip elektronisch synchronisiert. Zwei typengleiche Respiratoren vorausgesetzt steuert hier der Inspirationsimpuls des einen Respirators den anderen. Bei der Synchronisation wird die Atemfrequenz der maschinellen Beatmungshübe von beiden Respiratoren nur von der Einstellung des Master Respirators bestimmt, d.h. bei dieser Einstellung kann der Slave Respirator keine Plateauphase erzeugen. Die Inspirationszeit des Slave Respirators wird von dem voreingestellten Atemzugvolumen und der voreingestellten Flowgeschwindigkeit bestimmt; die I:E-Einstellung ist hierbei völlig bedeutungslos. Asynchrone Ventilation: Bei der asynchronen Beatmungsform können zusätzlich noch die Atemfrequenzen und I:E-Verhältnisse separat eingestellt werden. Alternierende Ventilation: Unter alternierender Ventilation versteht man eine fixierte asynchrone Ventilation, bei der beide Respiratoren genau zeitlich abwechselnd arbeiten. Hierdurch verringert sich der intrathorakale Druck und die Compliance wird verbessert. Meistens resultiert hieraus eine Verbesserung des Gasaustausches, da bei dieser Beatmungsform eine geringere Beeinträchtigung der Hämodynamik bei erhöhten Beatmungsdrücken beobachtet wurde. Wenn die Unterschiede von C, V/Q, Q S /Q T und PEEP-Niveau weniger als 20 % (kranke vs. gesunde Lunge) betragen, kann der Doppellumentubus gegen einen konventionellen Endotrachealtubus ausgetauscht werden

11 6. Komplikationen Bei der Verwendung von Doppellumentuben werden, neben der Störung des pulmonalen Gasaustausches, während der einseitigen Beatmung gelegentlich folgende zusätzliche Komplikationen beobachtet: - Verletzung des Kehlkopfs, besonders durch Carlens-Tuben - Ruptur der Trachea - Bronchusruptur - Tubusfehllagen: Tubus zu weit vorgeschoben; Tubus nicht weit genug vorgeschoben; Tubus verlegt den Eingang des rechten Oberlappenbronchus; linksseitiger Tubus gelangt in den rechten Bronchus und umgekehrt. Abgesehen von der primären Fehlplatzierung bei der Intubation können die Tuben aber auch sekundär, nach ursprünglich korrekter Lage, während der Seitenlagerung zur OP oder intraoperativ durch Manipulationen in der Hilusgegend verrutschen. Fehllagen treten vor allem bei Verwendung rechtseitiger Tuben auf, bedingt durch anatomische Variationen im Ursprung des rechten Oberlappenbronchus. Dies hat Auswirkungen auf den inspiratiorischen und /oder expiratorischen Druck, vermindern den expiratorischen Flow und führen zu verzögerter oder unvollständiger Ausatmung. Je nach Ausmaß der Obstruktion kommt es zu entsprechenden Störungen des pulmonalen Gasaustausches. Ein weiteres Problem der einseitigen Beatmung ist die gelegentliche Störung des Euler Liljestrand-Reflex bei der Verwendung von Inhalationsnarkotika wie z.b. Isofluran (>1 MAC). Um dies zu vermeiden, empfiehlt sich die Verwendung von Propofol als Hypnotikum. 7. Zusammenfassung Für den praktischen Einsatz von Doppellumentuben gilt folgendes: Tuben mit Carina-Hacken werden aufgrund der Häufigkeit von Verletzungen heute nicht mehr verwendet. Linksseitige Doppellumentuben werden bei OP s der rechten Lunge und selektiver Beatmung der linken Lunge eingeführt. Soll die linke Lunge isoliert und die rechte Lunge selektiv beatmet werden, so kann ein rechts- oder linksseitiger Doppellumentuben verwendet werden. Muss der linke Hauptbronchus im Verlauf der Operation abgeklemmt werden,

12 so wird der Tubus zurückgezogen und wie ein normaler Endotracheltubus eingesetzt. Wird ein rechtsseitiger Tubus eingesetzt, um die linke Lunge ruhig zu stellen, so besteht die Gefahr, dass der rechte Oberlappen nicht ausreichend belüftet wird. Darum wird oft der linksseitige Robertshaw-Tubus für alle Operationen mit Eine-Lunge-Anästhesie verwendet

13 8. Literaturverzeichnis - Larsen - Anästhesie und Intensivmedizin, Spinger-Verlag, Auflage 2, S. 276 bis Larsen Anästhesie, Urban & Schwarzenberg-Verlag, Auflage 1, S. 511f - Pschyrembel, W DE Gruyter-Verlag, Auflage 256, S Striebel - Anästhesie und Intensivmedizin, Schattauer-Verlag, Auflage 3, S.77, Buch von Klaus, S. 462 bis Internet: - Firma Rüsch