Curriculum Medizinische Intensivtherapie Atemwegsmanagement auf der Intensivstation

Transkript

1 Curriculum Medizinische Intensivtherapie Atemwegsmanagement auf der Intensivstation Robert M. Radke Medizinische Klinik C Universitätsklinikum Münster

2 Elektive Intubationen im OP-Bereich Sehr niedrige Komplikationsrate Ausführlich evaluierte Patienten, gesündere Patienten Relativ ruhiges, kontrolliertes Setting Viel Routine bei Pflegepersonal und Ärzten Domino KB et al. Anesthesiology 1999

3 Intubationen im Intensivbereich Schwierigere Verhältnisse, hohe Komplikationsraten Kritisch kranke Patienten mit vielen Komorbiditäten Dringlich oder Notfall Wenig oder keine Zeit zur Evaluation Eingeschränkte Medikamentenauswahl

4 Intubationen im Intensivbereich % 297 Intubationen Patienten: operativ, medizinisch, neurologisch, CPR Schwartz DE et al. Anesthesiology 1995

5 Die Herausforderung: Sicher Intubieren trotz schwierigerer Bedingungen und weniger Übung. Wie? Theorie (Intensivroutine) Praxis (20 dokumentierte Intubationen im OP) Sorgfalt, ggf. rechtzeitig Hilfe holen

6 Schwierige Patienten erkennen Anamnese: Frühere Intubationen, Erkrankungen (Schilddrüse?, Bestrahlung? Halstumoren?) Inspektion: Mundöffnung (< 3cm?) Mallampati (III + IV) Patil (<6,5cm) HWS-Beweglichkeit Sonstiges

7 Mallampati Einsehbarkeit des Larynxeingangs am sitzenden Patienten mit herausgestreckter Zunge III : oft schwierige Intubation IV: regelhaft schwierige Intubation

8 Patil Mento-thyreoidaler Abstand bei maximaler Reklination <6,5cm: schwierige Intubation

9 Schwierige Patienten erkennen Anamnese: Frühere Intubationen, Erkrankungen (Schilddrüse?, Bestrahlung? Halstumoren?) Inspektion: Mundöffnung (< 3cm?) Mallampati (III + IV) Patil (<6,5cm) HWS-Beweglichkeit Sonstiges

10 Sonstige Prädiktoren Inspiratorischer Stridor Mikrognathie Adipositas und Schwangerschaft

11 Vorbereitung (siehe auch Intensivroutine) Beatmungsbeutel mit Reservoirschlauch sowie angeschlossenem O2 Schlauch Beatmungsmasken, Güdel Tuben Endotracheal Tuben (Frauen 7,5-8, Männer 8-8,5) Führungsstab im silikonisierten Tubus. Intubationskissen Funktionierender Laryngoskopgriff mit 3er und 4er Spatel Funktionierende, laufende Saugung mit Absaugkatheter Aufgezogene Einleitungsmedikamente, ggf. Notfallmedikamente

12 Vorbereitung / Geräte Monitor Ton an (Sättigung!) Eingeschaltetes CO2 Messgerät (Messfühler auf dem Beutel, Gerät einschalten). Beatmungsgerät im Standby

13 Durchführung CAVE: Normale Intubation oder Rapid Sequence Intubation (RSI)?

14 Präoxygenierung Famery AD, Roe PG, Brit J Anaesth 1996

15 Präoxygenieren Bei HF-CPAP oder NIPPV: Weiterführen bis zur Intubation Sonst: Beatmungsbeutel mit Reservoir und laufendem O2. Maske fest (!) aufsetzen. 5 Minuten, keine Pause

16 Einleitungsmedikamente Opioid (langsam) Fentanyl 2-5ug/kg. Bei 70kg also 0,2-0,3mg = 4-6ml aus einer Ampulle Co-Hypnotikum Midazolam (Dormicum): Bei 70kg ca. 2,5-5mg i.v. Hypnotikum Etomidat 0,2-0,3mg/kg. Bei 70kg also ca mg= 10ml = 1 Ampulle.

17 Maskenbeatmung Esmarch Handgriff: Mundöffnung und Unterkiefer nach vorne Kopf überstrecken Maske Aufsetzen: Spitze auf die Nasenwurzel, dann herunterklappen

18 Maskenbeatmung C-Griff: Maske, Unterkiefer und Kopf halten. Effektivität überprüfen: Brustkorb

19 Maskenbeatmung - Problemlösung Esmarch und Repositionieren Güdeltubus Luftleck? C-Griff mehr von oben Gesicht in die Maske ziehen Doppel C-Griff

20 Relaxieren Cis-Atracurium (Nimbex): 0,10-0,15mg/kg. Bei 70kg also ca. 10mg = 5ml Anschlagszeit mindestens 2-3 Minuten) Bei RSI: Rocuronium (Esmeron): 0,9mg/kg. Bei 70kg also ca. 60mg= 6ml (Wirkbeginn nach nur 1 min!)

21 Zwischenbeatmung? Ja, bei normaler Intubation Gibt es eigentlich nicht auf Intensiv Nein, bei RSI (Aspirationsgefahr) Warten auf Relaxanswirkung in Apnoe

22 Lagerung / Mundöffnung Intubationskissen + Kopf Reklination = verbesserte Jackson Position

23 Lagerung / Mundöffnung V-Griff statt Kreuzgriff.

24 Intubation

25 Intubation Laryngoskopie und Einführen des Tubus. Tubus unter Sicht vorschieben bis Cuff etwa 1 cm unterhalb der Glottis liegt und Blocken. Orientierungshilfe 21cm Zahnreihe bei Frauen, 23 cm Zahnreihe bei Männern.

26 Intubation

27 Verifizieren der korrekten Lage Drei-Punkt-Auskultation : Lunge rechts/links (Seitengleich?). Epigastrium (Blubbern bei Fehllage im Ösophagus) Typische CO2 Kurve Inspektion des Oberkörpers.! "! If in doubt, take it out!

28 Problemlösung Erleichterung ggf. durch BURP Maneuver (Backward Upward Rightward Pressure) des Kehlkopfes durch Helfer. Hockeyschlägerform des Tubus Lage korrigieren Anderen Spatel versuchen

29 Rapid Sequence Intubation - Indikation Besonders hohes Risiko: aktives Erbrechen, Ileus, akutes Abdomen Notfallpatient (unklare Nüchternheit oder v.a. verzögerte Magenentleerung bei Stress) Nicht nüchterner Patient ( <6h seit fester Nahrungsaufnahme <4h für Flüssigkeiten) Schwangere ab der 12. SSW, Adipositas (BMI > 30) Patienten mit einer symptomatischen ösophagealen Refluxerkrankung

30 Rapid Sequence Intubation - Vorgehen Patient in Oberkörperhochlagerung. Magensonde absaugen und dann raus Cricoiddrucktechnik (Patient vorwarnen) Gabe aller Medikamente inkl. Relaxans, keine Maskenbeatmung! Rasche Intubation nach kurzer Apnoe. Bei Intubationsschwierigkeiten: Zwischenzeitliche Maskenbeatmung unter Fortführung des Cricoiddrucks Bei Ileus: Magen absaugen und Puffern mit Na Citrat

31 Wenn nichts mehr geht... Hilfe holen Fast Trach Maske Koniotomie (Wo sind die Sets?) (ggf. nächstes mal primär FOI)

32 LMA Fasttrach Deprimierend, denn auch beim schwierigen Atemweg bis zu 96,5% Erfolgsrate Ferson DZ et al. Anesthesiology 2001

33 LMA Fasttrach

34 LMA Fasttrach

35 LMA Fasttrach

36 Viel Erfolg