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Joachim Zimmermann
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Medizinische Intensivtherapie Medizinische Klinik und Poliklinik C (Kardiologie und Angiologie) Direktor: Univ.-Prof. Dr. med. Dr. h. c. Günter Breithardt Intensivroutine Intubation Gültig ab: 6.5.

1 Medizinische Intensivtherapie Medizinische Klinik und Poliklinik C (Kardiologie und Angiologie) Direktor: Univ.-Prof. Dr. med. Dr. h. c. Günter Breithardt Intensivroutine Intubation Gültig ab: Geplante Revision: 5/2009 Kurzbeschreibung: Durchführung einer Intubation in Standardtechnik und als Rapid-Sequence-Induction ( Crush- Intubation ) Ziel der Prozedur: Sicheres Schaffen eines Atemwegs. Beschreibung des Vorgehens Standard-Intubation (elektiv, selten) Material: Beatmungsbeutel mit Reservoirschlauch sowie angeschlossenem O2 Schlauch Beatmungsmasken Größe 3 und 4 Güdel Tuben Größe 3 und 4 Magill Tuben (Frauen 7,5-8, Männer 8-8,5) Führungsstab im silikonisierten Tubus der Wahl (Spitze darf gerade nicht herausragen, Stab proximal knicken um herausrutschen zu verhindern). Intubationskissen Funktionierender Laryngoskopgriff mit jeweils einem 3er und 4er Spatel Funktionierende, laufende Saugung mit Absaugkatheter Aufgezogene Einleitungsmedikamente Griffbereit: Notfallmedikamente (z.b. Akrinor, Atropin, Arterenol, Supra) Arterenol ggf. als Perfusor vorlaufen lassen mit nachgewiesenem Effekt Griffbereit: Larynxmasken, Intubationslarynxmaske (Fast-Trach) CO2 Messgerät im Standby. Beatmungsgerät im Standby Durchführung Überprüfen der Intubierbarkeit des Patienten (Mundöffnung, Mallampati-Score etc.,siehe Anhang), im Zweifelsfall Hilfe holen. Kopf in Reklination auf Intubationskissen lagern (verbesserte Jackson Position)

2 Präoxygenierung über 3-5 Minuten mit maximal möglichem O2 Angebot z.b. via festsitzende Maske mit Beutel (falls nicht toleriert Lippen der Maske durch leichtes Beuteln öffnen). Bei Patienten unter CPAP oder NIPPV Therapie zunächst mit maximalem O2 Angebot weiterführen. Langsame Opioidgabe (Cave: Thoraxrigidität bei zu schneller Injektion) und Abwarten des Wirkungseintritts. Langsame Injektion des Hypnotikums bis zum Erlöschen des Lidreflexes. Durchführen einer Maskenbeatmung (Kopfreklination, Esmarch-Griff, C-Griff). Bei nicht effektiver Ventilation (Brustkorb?) Maske neu aufsetzen, Guedeltubus zur Hilfe nehmen. Bei Beatembarkeit Gabe des Relaxans in adäquater Dosis (s.u.) Intubation nach Eintritt der vollständigen neuromuskulären Blockade (Wirkeintritt beachten) Laryngoskopie und Einführen des Tubus. Erleichterung ggf. durch BURP Maneuver (Backward Upward Rightward Pressure) des Kehlkopfes durch Helfer. Tubus unter Sicht vorschieben bis Cuff etwa 1 cm unterhalb der Glottis liegt und Blocken. Orientierungshilfe 21cm Zahnreihe bei Frauen, 23 cm Zahnreihe bei Männern. Verifizieren der korrekten Lage. Drei-Punkt-Auskultation : Epigastrium (Blubbern bei Fehllage im Ösophagus), Lunge rechts/links (Seitengleich?). Typische CO2 Kurve, Inspektion des Oberkörpers. Tubus Fixation. Pupillenkontrolle. Beginn Dauersedierung und Respiratortherapie. Röntgenthorax, Dokumentation. Informieren der Angehörigen, ggf. OA. Medikamente (Vorschlag) Details siehe Anhang Opioid: Fentanyl 2-5ug/kg. Bei 70kg also 0,2-0,3mg = 4-6ml aus einer Ampulle Co-Hypnotikum: Midazolam (Dormicum): Bei 70kg ca. 2,5-5mg i.v. Hypnotikum: Etomidat 0,2-0,3mg/kg. Bei 70kg also ca mg= 10ml = 1 Ampulle. Relaxans: Rocuronium (Esmeron): Bei elektiver Intubation: 0,6mg/kg. Bei 70kg also ca 40mg = 4ml (Wirkbeginn nach 2min) Bei RSI (häufig): 0,9mg/kg. Bei 70kg also ca. 60mg= 6ml (Wirkbeginn nach nur 1 min!) Vorgehen bei erhöhtem Aspirationsrisiko Die Intubation bei Patienten mit erhöhtem Aspirationsrisiko sollte immer als RSI ( Rapid- Sequence-Induction ) durchgeführt werden. Streng genommen fallen eigentlich fast alle Patienten auf Intensivstation in diese Kategorie, da elektive Intubation selten sind und fast immer von einem erhöhten Stresslevel ausgegangen werden kann. Bei Patienten mit sehr hohem Risiko (Ileus, Akutes Abdomen) sollte die Intubation möglichst von einem erfahrenen Kollegen durchgeführt (oder beaufsichtigt) werden, bis ausreichende Erfahrung besteht.

3 Bei folgenden Patienten wird von einem erhöhten Aspirationsrisiko ausgegangen: Eigentlich alle Intensivpatienten! Notfallpatient (unklare Nüchternheit oder v.a. verzögerte Magenentleerung bei Stress) Nicht nüchterner Patient ( <6h seit fester Nahrungsaufnahme <4h für nicht klare Flüssigkeiten <2h für klare Flüssigkeiten) Schwangere ab der 12. SSW Adipositas (BMI > 30) Patienten mit einer symptomatischen ösophagealen Refluxerkrankung (z.b. Hiatushernie) Besonders hohes Risiko: aktives Erbrechen, Ileus, akutes Abdomen Durchführung (Besonderheiten): Bereitstellung und Überprüfung leistungsfähiger Absaugvorrichtungen Patient in Oberkörperhochlagerung Absprache über das Vorgehen: Wer macht was? Erklärung und Durchführung der Cricoiddrucktechnik (Patient vorwarnen). Möglichst effektive Präoxygenierung für 5 Minuten über dicht sitzende Maske Rasche Injektion eines Hypnotikums, entweder keine Relaxation oder sofortige Gabe von Rocuronium (Esmeron) in dreifacher ED95 = 0,9 mg/kg = ca. 6ml bei 70kg (Dann Anschlagszeit etwa 1min CAVE: Lange Wirkdauer). Succinylcholin ist bei Intensivpatienten in den meisten Fällen kontraindiziert) Mit Erlöschen der Schutzreflexe führt die Hilfsperson den Cricoiddruck durch. Rasche Intubation des Patienten ohne vorherige Maskenbeatmung Erst blocken, dann Führungstsab raus etc. Aufrechterhaltung des Cricoiddrucks bis nach Blocken des Cuffs und eindeutig endotrachealer Tubuslage Bei Intubationsschwierigkeiten oder zu schlechter Sättigung: Zwischenzeitliche Maskenbeatmung unter Fortführung des Cricoiddrucks. Bei Patienten mit stark erhöhtem Aspirationsrisiko (z.b. aktives Erbrechen, Ileus, akutes Abdomen) kommen zusätzlich folgende Maßnahmen hinzu: Bereitstellung einer zweiten Sekretabsaugung (großlumig) Absaugen des Mageninhaltes über eine vorher platzierte Magensonde (sofern Schutzreflexe vorhanden), sowie Entfernung der Sonde vor Intubation. Steile Oberkörperhochlagerung von 45 Grad Wenn zeitlich möglich, 10 Minuten vor Intubation Gabe von 30 ml 0,3%ige Na-Citrat- Lösung p.o. oder per Magensonde (Puffern).

4 Anhang Beurteilung der Intubationsmöglichkeit Anamnese: Schwierige Narkosen in Vorgeschichte? Überprüfen der Mundöffnung! Überprüfen der HWS Beweglichkeit, insbesondere der Reklination. Erhebung des Mallampati Scores (III und IV machen eine erheblich erschwerte Intubation wahrscheinlicheri) Durchführung des Patil Test. Bei einer thyromentale Distanz von <6,5 muss man mit Intubationsproblemen rechnen. Prüfung der Unterkieferprotrusion. Weitere Anzeichen für eine schwierige Intubation: Retrognatie, Adipositas. Medikamente zur Intubation Standard Medikamente siehe oben. Hier weitere Details zum Nachschlagen. Opioide Info/NW Dosierung Wirkdauer Fentanyl (100* ) Anschlagszeit 3-5min Kontextsensitive HWZ:Max 100 min, nach 2 Std. K:1Amp=0,5mg/10ml=(0, 05mg/ml) Einleitung: 2-5ug/kg (70kg: 0,2-0,3mg) Repetition: 1-3ug (also eher 0,1-0,2mg) min rep nach min

5 Sufentanyl(1000*) Anschlagszeit 2-4 min Via K Rezeptor mehr Analgesie und auch mehr Sedation als andere. KsHWZ: nach 2Std 20min, nach 8 Std 50 min. Deutlicher RR Abfall möglich! Hypnotika Aufgezogen: 5ug/ml Einleitung: 0,25-0,5ug/kg (70kg: 30ug=6,0ml) Repetition: 10ug (?)bzw nach Klinik min rep nach min Info/NW Dosierung Wirkdauer Propofol KI: KHK, schockiges, Kinder<3, Schwangere Anschlagszeit 30-60sec. Propofol 1%: 10mg/ml Einleitung: 1-2,5mg/kg Bolus 5-8 min Etomidat Ind: KHK, allergisches Asthma KI: Schwangerschaft Anschlagszeit sec. Gerne mal Myoklonien Midazolam zur Co-Induktion mit Etomidat Co Induktion 2,5-5mg i.v. vor Etomidat geben Anxiolyse: 1-2,5mg i.v. Zur Kardioversion bewährt: 1mg/kg KG 1 Amp.=10ml=20mg (2mg/ml) Einleitung: 0,2-0,3mg/kg (70kg: 21mg=ca 10ml) 2-3 min KI: Muskelerkrankungen, Myasthenia gravis, Allergie, Frühschwangerschaft Ketamin Ketamin S (hier halbe Dosis) Notfallmedizin, Einleitung im nicht kardiogenen Schock, im Asthmaanfall, oder bei unkooperativen Patienten KI: Hypertonus, KHK, Vitien, Glaukom, Psychosen SHT, Hirndruck: KI nur wenn nicht kontrolliert beatmet Thiopental Einleitung bei SHT KI: Schockiges, KHK, Porphyrie, Schweres Asthma, Allergien Gerne mal Histaminausschüttung und Laryngo-/Bronchospasmen Aber Hirndruck gut runter bei CPP gleich und cerbraler o2 Bedarf runter. Analgesie: 0,25-0,5mg/kg Sedierung: 0,5-1mg/kg Anästhesie: 1-2mg/kg i.v. oder 4-6mg/kg i.m. Repetition: 1/2 Dosis Üblich ist 2,5%Lösung also 25mg/ml Einleitung: 3-5mg/kg 5-20 min 5-15 min Relaxantien Info/NW Dosierung Wirkdauer Cis-Atracurium (Nimbex )

6 Wirkbeginn nach ca. 2 min. Hoffmann Elimination Kardiovaskulär stabil! NW: Histaminfreisetzung KI: Schwangerschaft und Stillzeit (2mg/ml) Intubation: 0,10 0,15/kg (bei 70kg also ca.10mg=5ml) Repetition: 1/5 der Dosis, also ca 1m min Rocuronium (Esmeron ) Norm Intubation: Wirkbeginn nach ca. 1-2min. RSI Dosis: WB nach 60s Ggf. Succi Alternative! Hämodynamisch rel. stabil. Dosisreduktion bei Leberinsuff.! KI: Schwangerschaft?, Polio gehabt. (10mg/ml) Norm: Intubation: 0,6mg/kg (=2*ED95) (70kg also 42mg) Repetitionsdosis 0,15mg/kg RSI: 0,9mg/kg (=3*ED95) min (bei 2*ED95) R. Radke, P. Lebiedz, E. Hilker

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