Präklinische Narkose

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Reiner Otto
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2 Indikationen: Akute respiratorische Insuffizienz GCS < 7 (Aspirationsgefahr) Polytrauma SHT Schwerer Schock Stärkste Schmerzzustände

3 Probleme: Unbekannter Patient Instabile Vitalfunktionen Nicht nüchterner Patient Suboptimale äußere Bedingungen Team oft nicht eingespielt + ZeitdrucK!!!

4 Kurzanamnese: Allergien? Kardiopulmonale Vorerkrankungen? Medikamente? Bekannte Probleme bei Narkosen? Inspektion Mund-Rachenraum

5 Vorbereitung: Sicherer venöser Zugang Monitoring: EKG, RR, SpO2 Abklärung von Intubationshindernissen Vorbereitung Medikamente und Intubation Lagerung optimieren Präoxygenierung Absaugbereitschaft Sellick-Handgriff

Vorbereitung Medikamente und Intubation Lagerung

6 Komplikationen der präklinischen Narkose Mehrfache Intubationsversuche Aspiration Erbrechen Ösophageale Tubusfehllage Bronchiale Intubation Bronchospasmus Zahnschäden Intubation nicht möglich 14,4 % 5,0 % 1,8 % 3,2 % 0,8 % 0,5 % 0,3 % 0,7 % Anaesthesist 2004

Tubusfehllage Bronchiale Intubation Bronchospasmus Zahnschäden

8 RELAXATION ANALGESIE HYPNOSE NARKOSE

9 HYPNOSE (griech.: Schlaf) Veränderung des Bewußtseins zur Narkose erforderlich : Bewußtlosigkeit Medikamente : Narkotika/Anästhetika file:///c:/dokumente%20und%20einstellungen/sh G.SHG-N6M9AS81E54/Eigene%20Dateien/Photos/B retagne2005/imgp0699.jpg Wirkung dosisabhängig Sedativa nicht ausreichend

10 Narkotika Volatile Anästhetika (gasförmig) Barbiturate Æ Thiopental (Trapanal ) Propofol Æ Disoprivan Etomidat Æ Hypnomidate Ketamin Æ Ketanest

11 Barbiturate : Thiopental (Trapanal ) 500 mg Stechampulle (Trockensubstanz, mit 10 ml Aqua auflösen) Dosis: 3-5 mg/kg KG WB: sec WD: ca 10 min

12 Thiopental : Vorteile Schnelle, zuverlässige Bewußtlosigkeit ZNS: Hirndrucksenkung, antikonvulsiv, O2-Verbrauch È Lagerung unproblematisch preiswert

13 Thiopental: Nachteile Zeitaufwendige Vorbereitung Arterielle/paravenöse Injektion Nekrosen Anaphylaktoide Reaktion möglich Abfall von RR und HZV (Vasodilatation, neg. Inotropie)

14 Etomidat (Hypnomidate ) 20 mg/10 ml-ampulle Dosis : 0,2-0,3 mg/kg KG WB : 30 sec WD : 3-4 min (sehr kurz)

15 Etomidat : Vorteile Schneller Wirkungsbeginn Geringe Atemdepression, kurzer Atemstillstand günstig bei schwieriger/unmöglicher Intubation Keine Auswirkungen auf Herz-/Kreislaufsystem Keine allergischen Reaktionen ZNS: O2-Verbrauch È, Hirndrucksenkung

schwieriger/unmöglicher Intubation Keine Auswirkungen auf

16 Etomidat : Nachteile Injektionsschmerz durch Venenreizung (nicht bei Etomidat-Lipuro ) Myokloni ZNS: Begünstigung cerebraler Krampfanfälle Kurze Wirkdauer : oft Kombination mit Sedativum nötig

17 Midazolam (Dormicum ) Benzodiazepin: Sedativum, kein Anästhetikum Ampullen: 5mg/5ml und 15mg/3ml! WB : 1 min WD : min

18 Midazolam Vorteile Anxiolyse Anterograde Amnesie Geringe Wirkung auf Herz und Kreislauf Antikonvulsiv O2-Verbrauch des ZNSÈ Antagonisierbar Applikation iv, im, oral, nasal, rectal

19 Midazolam Nachteile Atemdepression bis Apnoe Paradoxe Wirkung möglich (v.a. Kinder und geriatrische Patienten)

20 ANALGESIE : Aufhebung der Schmerzempfindung Vegetative Dämpfung (Sympathikushemmung) Substanzgruppen: Opioide Ketamin

21 Opiode Morphin Piritramid (Dipidolor ) Fentanyl Stärke 1 0,7 100 Alle BTM-pflichtig!

22 Fentanyl Ampullen: 0,1 mg / 2 ml 0,5 mg / 10 ml 0,05 mg / ml WB 1-2 min WD min Dosis 2-3 µg/kg KG (Narkose)

23 Fentanyl Vorteile Sehr potentes Analgetikum Sedierende Wirkung Gute Kreislaufstabilität Geringe Histaminfreisetzung Antagonisierbar Preiswert

24 Fentanyl Nachteile Starke Atemdepression Thoraxrigidität (langsam spritzen!) Kumulationsgefahr BTM-Pflicht

25 S-Ketamin (S-Ketanest ) Halluzinogen Rechtsdrehendes Isomer S Dissoziative Anästhesie (Gute Analgesie bei nur oberflächlichem Schlaf) WB : 60 sec (i.v.), 3-4 min (i.m.) WD : 5-10 min (i.v.), min (i.m.)

26 S-Ketamin (S-Ketanest ) Dosierung: Narkose: 0,5 1 mg/kg KG i.v. 2 3 mg/kg KG i.m. Analgesie: 0,25 0,5 mg/kg KG i.v. 1 2 mg/kg KG i.m.

27 S-Ketamin : Vorteile Analgesie + Hypnose Erhaltene Spontanatmung+Schutzreflexe Bronchodilatation RRÇ durch Sympathikusaktivierung Intramuskuläre Applikation möglich Neuroprotektion

28 S-Ketamin : Nachteile Halluzinationen + Angstträume immer Kombination mit Sedativum Myocardialer O2-Verbrauch Ç Gesteigerte Sekretproduktion Atemdepression in hoher Dosis

29 Muskelrelaxantien Hemmung der neuromuskulären Übertragung an der motorischen Endplatte Bessere Intubationsbedingungen Beatmung wird erleichtert Nicht jede Beatmung erfordert eine Muskelrelaxierung, aber jede Muskelrelaxierung erfordert eine Beatmung!

30 Muskelrelaxantien Depolarisierende Muskelrelaxantien: Intrinsische Aktivität an motor.endplatte Nicht antagonisierbar Nicht Depolarisierende Muskelrelaxantien Ohne intrinsische Aktivität Antagonisierbar

31 Succinylcholin (Pantolax, Lysthenon ) Depolarisierendes Muskelrelaxans Ampulle 100 mg WB sec WD 3-7 min Dosis 1-1,5 mg/kg KG

32 Succinylcholin Vorteile Kürzeste Anschlagzeit aller Relaxantien Kürzeste Wirkdauer aller Relaxantien Sehr gute Intubationsbedingungen Indikation: Notfallintubation Erwartete schwierige Intubation

33 Succinylcholin Nachteile Hyperkaliämie Cave Asystolie Bradycardie, Herzrhythmusstörungen Speichel-/Bronchialsekretion Ç Histaminfreisetzung Myoklonien, Muskelkater Hirndrucksteigerung (~5mm Hg) Trigger Maligne Hyperthermie

34 Rocuronium (Esmeron ) Nicht depolarisierendes Muskelrelaxans Ampulle 50 mg / 5 ml (Trockensubstanz) WB: sec WD: min Dosis: 0,6 1 mg/kg KG

35 Rocuronium Vorteile Keine Histaminfreisetzung Keine UAW auf Sympathikus / Parasympathikus Gute hämodynamische Stabilität Kürzeste Anschlagzeit aller NDMR in hoher Dosierung

36 Rocuronium Nachteile Große Schwankungen der Anschlagzeit Lange Wirkdauer Aufwendige Vorbreitung

37 Vecuronium (Norcuron ) NDMR Ampulle 4 mg / 2 ml Trockensubstanz WB: (2)-3-5 min WD: min Dosis: 0,08-0,1 mg/kg

38 Vecuronium Vorteile Keine Histaminfreisetzung Keine UAW auf Sympathikus / Parasympathikus Gute Kreislaufstabilität Elimination unabhängig von Nierenfunktion Problemlose Lagerung

39 Vecuronium Nachteile Lange Anschlagszeit Kumulationsgefahr Zeitaufwendige Vorbereitung

40 Atropin Parasympatholytikum Prävention vagaler Reaktionen bei Intubation (Bradycardie) SpeichelsekretionÈ Ampulle 0,5 mg / ml WB 1-2 min WD min Dosis 0,01 mg/kg KG

41 Kardiale Risikopatienten Vermeiden: Hypoxämie Tachykardie / Extreme Bradykardie Hyper- / Hypotension Arrhythmien Sympathikusaktivierung Gute Stress-Abschirmung!

42 Kardiale Risikopatienten Hypnotikum: Analgetikum: Relaxierung: Etomidat Midazolam Opiate Kein Ketamin Cave Succinylcholin

43 Kardiale Risikopatienten Narkoseeinleitung opiatbetont Bei Kreislaufstabilität Ketamin vermeiden Möglichst Succinylcholin vermeiden

44 Narkose bei Polytrauma Indikation großzügig stellen Häufig erschwerte Bedingungen (Lagerung, HWS-Trauma, Aspiration, Mittelgesichts-Trauma) Hypovolämie Gefahr der Überdosierung

46 Narkose bei Polytrauma Hypnotikum: Midazolam Analgetikum: Ketamin Relaxierung: Succinylcholin Bei Polytrauma mit SHT : Thiopental und Fentanyl bei gutem RR

47 Narkose bei SHT Keine Hypoxie (SpO2 < 90%) Normoventilation (etco mm Hg) Ausreichende cerebrale Perfusion Keine Hypotonie (MAP > 80 mm Hg) Keine Erhöhung des Hirndruckes Keine Hypertonie (MAP < 130 mm Hg) Hohe Aspirationsgefahr

48 Narkose bei SHT RRÇ: Fentanyl, Thiopental, (Succinylcholin) RRÆ: Fentanyl, Etomidat, (Succinylcholin) RRÈ: Ketamin, Midazolam, (Succinylcholin)

49 Narkose bei Mittelgesichtstrauma Extrem schlechte Sichtbedingungen (Mundöffnung vermindert, veränderte Anatomie durch Ödeme, Frakturen und Weichteilverletzungen, Blut, Liquor) Atemwegsverlegung durch Blutkoagel Koniotomie-Bereitschaft

50 Narkose bei Mittelgesichtstrauma CAVE Substanzen mit Atemdepression und langer Wirkdauer (NDMR, Thiopental) ggf. Laryngoskopie unter Spontanatmung vor Relaxierung (Fentanyl, Etomidat, Midazolam)

52 Take-home-Message: Viele Wege führen zum Erfolg Narkoseeinleitung anpassen an Patient, Situation und eigene Erfahrung Vor Einleitung Konzept entwickeln Schlupflöcher offenlassen Den gewählten Weg konsequent gehen

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