Injektionsanästhetika

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1 3 Injektionsanästhetika.1 Wirkmechanismen und Pharmakologie 4. Barbiturate 4.3 Etomidat (Hypnomidate, Etomidat-Lipuro) 7.4 Propofol (Disoprivan, Propofol, Propofol-Lipuro) 8.5 Ketamin (Ketanest, Ketanest S) 31.6 γ-hydroxybuttersäure (Somsanit) 33.7 Dexmedethominidin (Dexdor) 34.8 Benzodiazepine 34.9 Benzodiazepinantagonist: Flumazenil (Anexate) Chloralhydrat (Chloralhydrat-Rectiole) Anhang Neuroleptikum 38 M. Heck et al., Repetitorium Anästhesiologie, DOI / _, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 014

2 4 Kapitel Injektionsanästhetika.1 Wirkmechanismen und Pharmakologie jwirkmechanismus 44biophysikalische Theorie (direkte Beeinflussung der Zellmembran) 44Transmittertheorie (Interaktion mit Neurotransmittern) z. B. GABA-Veränderung GABA-mimetischer Übertragung; GABA = inhibierender Neurotransmitter, Stimulation postsynaptischer GABA-Rezeptoren Hyperpolarisation (Hemmung) postsynaptischer Neurone jpharmakologie (. Tab..1) 44hypnotische Wirkung wird durch Umverteilung beendet (besonders wichtig, wenn das Gewebe aufgesättigt ist, z. B. bei hoher Einzeldosis, mehrfacher Nachinjektion, kontinuierlicher Infusion Wirkungsverlängerung) 44Injektionsanästhetika reduzieren die Durchblutung und den Metabolismus der Leber Clearance, HWZ (besonders Metho hexital, Etomidat, Ketamin) 44ältere Patienten benötigen geringere Einleitungsdosis (verlangsamte Umverteilung oder veränderte Verteilung des HZV zu den Organen) 44. Tab..,. Tab..3 und. Tab..4 zeigen die Wirkung auf verschiedene Organsysteme. Barbiturate 44Derivate der Barbitursäure und Substitution am C, Synthese aus Harnstoff und Malonsäure 44sog. Schlaferzwinger jwirkmechanismus 44globale Dämpfung aller erregbaren Gewebe, besonders ZNS-Dämpfung (funktionelle Hemmung der Formatio reticularis im Hirnstamm) 44Senkung des ICP (Reduktion um 50% vom Ausgangsdruck, da zerebrales Blutvolumen und zerebraler Gefäßwiderstand) 44O -Bedarf des Gehirnstoffwechsels 44antikonvulsiv 44schneller Wirkungseintritt (10 0 s) 44kurze Wirkdauer weniger durch Eliminationshalbwertszeit (HWZ), d. h. Metabolisierung (Leber), als vielmehr durch Umverteilungsphänomene (Verteilungshalbwertszeit 3 min) im Organismus (Blut ZNS, Lunge, Leber Muskel-, Fettgewebe) bestimmt. Nicht bei wiederholter Gabe Wirkdauer 44hohe Plasmaeiweißbindung; aufgrund der hohen Proteinbindung (>90%) wird nur <1% unverändert renal ausgeschieden, aber verminderte Proteinbindung bei urämischen Patienten eine um 5% geringere Plasmaeiweißbin-.. Tab..1 Pharmakologische Eigenschaften der Injektionsanästhetika Clearance (ml/kg/min) HWZ (h) Hepatische Ausscheidung Vdss* (l/kg) Proteinbindung (%) Thiopental 3,4 11,4 0,15 1, 3,8 85 Methohexital 10,9 3,9 0,50, 73 Etomidat 17,9 4,6 0,9, 4,5 77 Propofol 59,4 0,9 0,9, Ketamin ,9,5 3,5 30 S(+)-Ketamin ,5 3,5 5,5 Diazepam 0,4 3 0, Midazolam 7,5,5 0,51 1,0,0 94 *Vdss = Verteilungsvolumen im Steady state

3 . Barbiturate 5.. Tab.. Wirkung auf das kardiovaskuläre System Arterieller Mitteldruck Herzfrequenz HZV SVR Venodilatation Thiopental Methohexital Etomidat Propofol Ketamin Diazepam Midazolam.. Tab..3 Wirkung auf das ZNS Zerebraler Blutfluss Zerebraler Metabolismus Intrakranieller Druck Thiopental Methohexital Etomidat Propofol Ketamin Diazepam Midazolam.. Tab..4 Wirkung auf die Atmung Atemdepression Atemwegswiderstand Thiopental Methohexital Etomidat Propofol Ketamin Diazepam Midazolam

4 6 Kapitel Injektionsanästhetika dung bewirkt eine 50%ige Zunahme der wirksamen Konzentration Dosisreduktion oder anderes Injektionsanästhetikum jindikationen 44Narkoseeinleitung 44kurze schmerzlose Eingriffe (z. B. Kardioversion mit Methohexital) 44Krampfzustände (früher Narkoanalyse, Elektrokrampftherapie) 44dosisabhängige kardiovaskuläre Depression 55negativ-inotrop, Vasodilatation (arteriell/ venös), RR, HMV (Thiopental >Methohexital) 44reflektorische Tachykardie 44dosisabhängige Atemdepression (zentral) Apnoe 44Laryngo-, Bronchospasmus und Singultus (besonders bei flacher Anästhesie) 44allergische Reaktion (Histaminfreisetzung) 44Venenreizung 44Enzyminduktion in Leber (Porphyrinsynthese gesteigert Induktion eines Porphyrieanfalls, Beeinflussung des Metabolismus zahlreicher Pharmaka) 44unwillkürliche Muskelbewegungen, keine Muskelrelaxierung 44keine Analgesie, vielmehr Hyperalgesie im niedrigen Dosisbereich 44Kumulation 44versehentliche intraarterielle Injektion Gefäßspasmus, Gangrän; paravasale Injektion Gewebsnekrose jkontraindikationen 44akute hepatische Porphyrie!! (Kunstfehler per se) 44schwerer Leberschaden deutliche Wirkungsverlängerung 44schwere Hypovolämie, Schock 44manifeste Herzinsuffizienz (akuter Myokardinfarkt) 44Mitralklappenstenose 44Atemwegsobstruktion (Asthma bronchiale) und Dyspnoe 44Barbituratallergie!! Cave 55Myasthenie 55Antabus 55»schlechte Venen«mit Gefahr der pavenösen Injektion..1 Methohexital (Brevimytal) 441 Fl. à 100 mg oder 500 mg 1%ige bzw. 5%ige Lösung: (10 oder 50 mg/ml) 44stark alkalisch (ph 11) 44methyliertes Oxybarbiturat (Sauerstoff an C) jpharmakologie 44kürzere Wirkdauer als Thiopental (bei 100 mg ist der Patient nach 5 10 min wach, durch rasche Umverteilung ins Gewebe) 44HWZ: (1,5) 3,9 (5) h Dosis der Narkoseeinleitung 55Erwachsene 1 1,5 mg/kg i.v. 55Kinder: bis mg/kg i.v. 55rektal: 0 30 mg/kg 55i.m.: 5 mg/kg 44weniger kreislaufdepressiv als Thiopental.. Thiopental (Trapanal) 441 Fl. à 0,5 g oder à,5 g,5%ige bzw. 5%ige Lösung: (5 oder 50 mg/ml) 44stark alkalisch (ph 10,6) 44Thiobarbiturat (Schwefel an C) 44HWZ: 10 1 h Dosis der Narkoseeinleitung 55Erwachsene 3 5 mg/kg i.v. 55Kinder: bis 7 mg/kg i.v. 55rektal (Kinder ab 10 kg): 30 mg/kg (1% oder,5%ige Lösung); maximal 1,0 g 44stärker kreislaufdepressiv als Methohexital

5 .3 Etomidat (Hypnomidate, Etomidat-Lipuro) 7..3 Phenobarbital (Luminal, Luminaletten) 44geringe Senkung des ICP ( 36% vom Ausgangswert) 441 Amp. à 1 ml = 00 mg auf 10 0 ml verdünnt (1 ml = 10 0 mg) 441 Tbl. = 100 mg 44Luminaletten 1 Tbl. = 15 mg 44stark alkalisch (ph 11) jpharmakologie 44hypnotische Wirkung (8 16 h) 4430%ige renale Elimination (Cave: Niereninsuffizienz) Dosis 55Für intermittierende Sedierung: z. B. bei beatmeten Kindern: 5mg/kg i.v. 55als Antikonvulsivum: 55Erwachsene: 1 3 mg/kg in Dosen tgl. p.o. Kinder: 3 4 mg/kg in Dosen tgl. p.o. 44starke Enzyminduktion!.3 Etomidat (Hypnomidate, Etomidat-Lipuro) 44carboxyliertes Imidazolderivat von Janssen synthetisiert 44gelöst in 35% Propylenglykol (ph 3,4; Osmolarität mit 4900 mosmol/l) oder als Lipidemulsion seit 1990 (ph: 7,4; Osmolarität 390 mosmol/l) 441 Amp. à 10 ml = 0 mg ( mg/ml) jwirkmechanismus 44dämpfend auf Formatio reticularis durch GABA-mimetischen Effekt jpharmakologie 44sehr kurz wirkendes i.v.-narkotikum 44Wirkeintritt: s 44Wirkdauer: 3 5 min (Umverteilung) 44HWZ: ca. 4,6 h 44rasch metabolisiert (Abbau hauptsächlich hepatisch und durch Plasma-Esterasen) jindikationen 44kurze schmerzlose Eingriffe (z. B. Kardioversion) 44zur Einleitung für Inhalationsanästhesien weniger geeignet, da kurze Wirkdauer und keine analgetische Potenz (evtl. mit genügend Fentanyl und Nachinjektion, bevor Inhalationsanästhetikum anflutet) 44kreislauf-und leberschonend (Koronardilatation, -durchblutung um 0%»Luxusperfusion«, daher besonders bei Risikopatienten eingesetzt) 44große therapeutische Breite (kann beim Herzkranken auch zu Beeinträchtigung des kardiovaskulären Systems führen, aber weniger als andere Einleitungssubstanzen MAP: 10%, SVR: 1%, HF: 10% ) Dosis der Narkoseeinleitung 550,15 0,3 mg/kg i.v. 44Übelkeit und Erbrechen (bei 30% der erwachsenen Patienten) 44Myoklonien infolge neuronaler Enthemmung auf spinaler Ebene (im EEG kein Krampfpotenzial) durch Prämedikation mit Benzodiazepin, Vorinjektion von Fentanyl können diese meist vermindert werden 44nicht zur Langzeitanwendung geeignet konzentrationsabhängige und reversible Hemmung der Kortisolsynthese (11-β-Hydroxylase), hält nach einer Einleitungsdosis mind. 4 6 ggf. bis 4 h an und kann möglicherweise mit der Wundheilung und der Resistenz gegen Infektionen interferieren. Bei kardiochirurgischen Patienten führte die kurzfristige kontinuierliche Etomidatinfusion (0,36 mg/kg/h) zu keinem unterschiedlichen Kortisolspiegel im Vergleich zu Midazolam, jedoch geringerer Stimulierbarkeit der NNR durch ACTH-Gabe, daneben auch Hemmung der 17-β-Hydroxylase Mineralokortikoidsynthese

6 8 Kapitel Injektionsanästhetika 44bei septischen Patienten gibt es Daten mit negativem Outcome nach einmaliger Gabe von Etomidat 44Injektionsschmerz! (30 80%) bei Etomidat Lipuro deutlich geringer 44keine Histaminausschüttung jkontaindikation Überempfindlichkeit gegen Etomidat oder Sojabohnenöl.4 Propofol (Disoprivan, Propofol, Propofol-Lipuro) 44,6-Diisopropylphenol von Kay und Rolly synthetisiert, 1989 klinisch eingeführt; erste getestete Substanz war noch in Cremophor EL gelöst (allergische Reaktion) 44Wirksubstanz in Öl/Wasseremulsion gelöst (10% Sojaöl, 1,% Eiphospatid,,5% Glycerin), bei Propofol-Lipuro 1% (Sojaöl, mittelkettige Triglyceride, Glycerol, Eilecithin, Natriumoleat) 440,5%ige Lösung (5 mg/ml) evtl. weniger Injektionsschmerzen 441%ige Lösung (10 mg/ml) 44%ige Lösung (0 mg/ml): mehr Propofol bei weniger Fett (1%ig: 0,1 g/ml, %ig: 0,05 g/ml) 44pH: 6 8,5 jwirkmechanismus 44Propofol beeinflusst die Transmission an der α-untereinheit des GABA-Rezeptors und hemmt die Freisetzung der exzitatorischen Aminosäure Glutamat. Darüber hinaus hemmt Propofol den Natriumkanal-abhängigen Natriumeinstrom in die Zelle jpharmakologie 44in Leber metabolisiert (mit Glukuronsäure konjugiert), Ausscheidung inaktiver Metaboliten zu 88% über Niere 44Clearance 1,5, l/min d. h. Cl größer als der Leberfluss von 1,5 l/min extrahepatische Metabolisierung! Ggf. in der Lunge, da hier ein nennenswerter pulmonaler First-pass- Effekt stattfindet 44kurze Wirkdauer (4 6 min) durch schnelle Umverteilung rasches Erwachen: Aufwachkonzentration: 1µg/ml; Hautschnitt: 3 6 µg/ml notwendig 44HWZ: 55 min 44Propofol % besitzt ein größeres Verteilungsvolumen und eine deutlich verlängerte terminale HWZ (t 1/ ) bei Langzeitsedierung im Vergleich zur 1%igen Lösung 44Senkung des ICP (Reduktion um 51%) und Senkung des O -Verbrauchs um 36% 44keine Analgesie 44bronchodilatorischer Effekt mit Reduktion des Atemwegswiderstandes in hoher Dosierung (,5 mg/kg) 44antiemetische Wirkung, z. B. postoperativ: 10 mg-boli oder 1 mg/kg/h während des Eingriffs Reduktion der Inzidenz von Übelkeit und Erbrechen (von 65% auf 10%) in der postoperativen Frühphase 44die antiemetische Wirkung von Propofol beruht wahrscheinlich auf: 55einer dämpfenden Wirkung auf die kortikalen/subkortikalen Afferenzen, einschließlich des Brechzentrums 55einer unspezifischen Wirkung auf den 5-HT 3 -Rezeptor und 55einer Verminderung der Serotoninfreisetzung im ZNS jindikationen 44Narkoseeinleitung (auch bei akuter hepatischer Porphyrie!) und Narkoseaufrechterhaltung 44kurze schmerzlose Eingriffe (z. B. Kardioversion) 44TIVA (Remifentanil-Perfusor) 44Larynxmaske (gute Reflexdämpfung des Hypopharynx) 44Langzeitsedierung im Rahmen der Intensivbehandlung 44Sedierung bei diagnostischen und chirurgischen Maßnahmen Dosis der Narkoseeinleitung 5 5 langsam nach Wirkung injizieren 5 5 Erwachsene 1,5,5 mg/kg i.v. 5 5 Kinder >8 Jahre: ca.,5 mg/kg i.v.; <8 Jahre: ca.,5 4 mg/kg i.v.

7 .4 Propofol (Disoprivan, Propofol, Propofol-Lipuro) 9 Dosis der Narkoseaufrechterhaltung mg Boli (,5 5 ml) ca. alle 10 min 55Perfusor: 6 1 mg/kg/h (0,1 0, mg/kg/ min) ml/h 55Sedierung: 1 4 mg/kg/h 55Evtl. höhere Dosis bei Einsatz der Larynxmaske notwendig Geringere bzw. langsamere Dosierung bei: Älteren Patienten und Patientinnen der Risikogruppe ASA III und ASA IV Atem-, Herz-, Leber- oder Nierenfunktions störung Hypovolämie (möglichst vorher kompensieren) 44Atemdepression (vorübergehende Apnoe) 44kardiovaskuläre Nebenwirkungen: dosisabhängig RR infolge negativer Inotropie und Vasodilatation (bei langsamer Injektion geringer ausgeprägt) 44Bradykardie (besonders unter β-blockertherapie) 44Injektionsschmerz Vorgabe von ml Lidocain 1% in gestaute Vene, bei Propofol-Lipuro deutlich geringer ausgeprägt 44sehr selten Histaminfreisetzung (Erythem mit Bronchospasmus) 4410% Muskelzuckungen und unwillkürliche Bewegungen bei Einleitung (nichtepileptische Myoklonien!) 44sexuelle Enthemmung 44EEG-Veränderungen nach Propofol gleichen denen von Thiopental; jedoch selten verzögert auftretende Krampfanfälle (epileptogene Aktivität) bei positiver Anamnese (1:50.000) beschrieben. Bei der Elektrokrampftherapie ist die Dauer der ausgelösten Krampfanfälle aber kürzer als bei Methohexital 44Hustenreiz in 5% der Fälle; nasaler Juckreiz 44zusätzliche Fettzufuhr besonders 1%ige Lösung bei Langzeitgabe wichtig (1 ml = 0,1 g Fett) 44Laktazidose, Leberverfettung, Leberversagen (besonders bei Kleinkindern unter kontinuierlicher Infusion) 44Pankreatitis 44Grünverfärbung des Urins bei Langzeitanwendung jkontraindikationen 44Schwangerschaft 44Soja- und Erdnussallergie 44Cave: Fettstoffwechselstörungen.4.1 Zulassungsbeschränkung von Propofol 1% 44Narkoseeinleitung und Narkoseaufrechterhaltung von Kindern <1 Lebensmonat (<6 Monate in der Schweiz) 44Sedierung während der Intensivbehandlung und bei chirurgischen sowie diagnostischen Eingriffen bei Kindern <16 Jahre.4. Zulassungsbeschränkung von Propofol % 44Narkoseeinleitung und Narkoseaufrechterhaltung von Kindern <3 Jahre (<6 Monate in der Schweiz) 44Sedierung während der Intensivbehandlung und bei chirurgischen sowie diagnostischen Eingriffen bei Kindern <16 Jahre Bakterielle Kontamination 44Gefahr der bakteriellen Kontamination der lipidhaltigen Propofollösung bereits 6 Stunden nach Ampullenöffnung! Die Infusion aus einem Infusionssystem darf 1 Stunden nicht überschreiten 44der Zusatz von 0,005 Gew.-% Dinatriumedatat (EDTA), bei Disoprivan (Zeneca), soll das Wachstum von Mikroorganismen hemmen bzw. verzögern. Das Wachstum häufig vorkommender Mikroorganismen soll so verzögert werden, dass nach extrinsischer Kontamination die Titerzunahme innerhalb von 4 h nicht mehr als das Zehnfache beträgt. Dies entspräche dem mikrobiellen Wachstumspotenzial einer Nichtlipid-Infusion

8 30 Kapitel Injektionsanästhetika 44der EDTA-Zusatz hat keine Auswirkung auf die Pharmakokinetik und keine klinisch relevanten Effekte auf die Kalzium- oder Magnesiumspiegel (lediglich 1 Studie zeigte eine vermehrte Zinkausscheidung über den Urin) 44in den USA ist Propofol seit 1996 mit EDTA- Zusatz auf dem Markt Vorteile 44Angenehmes Einschlafen (besonders bei Perfusornarkoseeinleitung) 44keine Kumulation (ideal zur Kurzzeitsedierung).4.3 Propofol-Infusionssyndrom Definition Das Propofol-Infusionssyndrom (PRIS) ist eine meist durch»langzeitgabe«(aber auch bei Propofolanästhesie von >5 h Dauer) von hochdosiertem Propofol ausgelöste Störung der Fettsäureoxidation sowie eine Störung der oxidativen Phosphorylierung in den Mitochondrien aufgrund einer Entkoppelung der Atmungskette. Diese führt zu einem intrazellulären Energiedefizit mit Laktazidose und Muskelnekrose. In einem Großteil der Fälle führt sie zum Tod des Patienten (Letalität bis zu 85%). Pathogenese 44Propofol induziert komplexe Störungen der mitochondrialen Atmungskette mit der Folge einer insuffizienten Energiebereitstellung und einem konsekutiven Zelluntergang bei einem erhöhten Energiebedarf (Entkoppelung der Atmungskette). Dabei scheint Propofol an mehreren Stellen mit dem geregelten Ablauf der oxidativen Energiegewinnung zu interferieren. Es hemmt den ungestörten Ablauf der Atmungskette und beeinträchtigt den Transport freier Fettsäuren zu den Enzymen der β-oxidation und führt somit zu einer mangelnden Bereitstellung energiereicher Phosphate (ATP) 44möglicherweise stellt Propofol eine Triggersubstanz dar, wenn bestimmte Primer präexistent sind. Als Primer wird eine schwere Grunderkrankung (wie Verbrennungen, Polytrauma, etc.) angenommen, wobei Propofol, Kortisol und Katecholamine als Trigger fungieren können. Erhöhte Katecholamin- und Kortisolspiegel (im Rahmen einer generalisierten endogenen Stressreaktion oder extern zugeführt) können neben der Modulation des Immunsystems zur Myopathie und Muskelfaserdegeneration führen, möglicherweise mit reduzierter Hypoxietoleranz des Gewebes, sodass eine zusätzliche Affektion der Atmungskette durch Propofol zu einer Aggravierung der Symptome bis zur vollständigen Ausprägung eines PRIS mit Nekrose der Muskelzellen führen kann Risikofaktoren für die Entwicklung eines PRIS 44hochdosierte Langzeitsedierung (>48 h) mit Propofol (>5 mg/kgkg/h) 44Kinder und Säuglinge 44Infektionen des oberen Respirationstraktes 44Polytrauma oder Schädel-Hirn-Trauma 44endogener Stress oder Zufuhr von Katecholaminen und/oder Glukokortikoiden 44unzureichende Glukosezufuhr Klinik Das Propofol-Infusionssyndrom ist unter anderem charakterisiert durch: 44Herz-Kreislauf-Störungen (ca. 90%) 55therapierefraktäre Bradykardien (besonders bei Kindern), Arrhythmien, AV-junktionale Ersatzrhythmen, neu aufgetretener Rechtsschenkelblock, ventrikuläre Tachykardien (häufiger bei Erwachsenen) und Kammerflimmern 55arterielle Hypotonie (aufgrund einer Vorlastsenkung, Sympathikolyse und kardialer Kontraktionsabnahme) mit evtl. gesteigertem Katecholaminbedarf 44metabolische Azidose (Frühmarker) mit Serumlaktatanstieg (ca. 90%) 44Rhabdomyolyse von Skelett- und Herzmuskulatur mit exzessiver Erhöhung der Kreatinkinase (CK) 44lipämisches Serum mit Anstieg der Triglyzeride (ca. 90%) 44Lebervergrößerung mit evtl. Transaminasenanstieg (ca. 80%)

9 .5 Ketamin (Ketanest, Ketanest S) 31 44progredientes Nierenversagen aufgrund der Rhabdomyolyse und der renalen Minderperfusion 44selten grün- oder rotbraune Verfärbung des Urins und Ketonurie 44Nach Bray soll die Diagnose eines Propofol- Infusionssyndroms gestellt werden, wenn neben einer progredienten therapierefraktären Bradykardie wenigstens eines der folgenden Symptome nachweisbar ist: 55lipämisches Plasma 55Lebervergrößerung und Lebersteatose 55metabolische Azidose mit einem negativem»base exzess«10 55Muskelbeteiligung mit Rhabdomyolyse oder Myoglobinurie Therapie 44sofortige Beendigung der Propofolzufuhr 44Umstellung der Sedierung auf alternative Hypnotika, z. B. Midazolam 44Azidosekorrektur 44Herz-Kreislauf-Stabilisierung mit Volumengabe und/oder Katecholaminen/Phosphodiesterase-Inhibitoren 44bei therapierefraktären Bradykardien: Schrittmacherstimulation 44Hämofiltration/-dialyse zur Elimination von Propofol und toxischen Metaboliten, insbesondere bei Hyperkaliämie und Überwässerung 44ausreichende Kalorienzufuhr: hochkalorische Ernährung in Form von Kohlenhydraten sowie evtl. Glukagongaben Prävention 44keine Langzeitsedierung (>48 h) von schwerstkranken Patienten mit Propofol in höheren Dosen (>4-6 mg/kg KG/h) 44Limitierung der max. Propofolkonzentration im Rahmen der Langzeitsedierung für alle Patienten auf 4 mg/kg KG/h, die Anwendungsdauer beträgt max. 7 Tage 44keine Langzeitsedierung von Kindern <16 Jahre mit Propofol 44regelmäßige Laborkontrollen (insbesondere Laktat und ph-wert) 44evtl. präventive Gabe von Glukose 6 8 mg/ kg KG/min.5 Ketamin (Ketanest, Ketanest S) 44Ketanest 1%ige oder 5%ige Lösung (10 mg/ml oder 50 mg/ml) 551 Amp. à 5 ml = 50 mg oder 1 Inj.Fl. à 0 ml = 00 mg (10 mg/ml) 551 Amp. à ml = 100 mg oder 1 Inj.Fl. à 10 ml = 500 mg (50 mg/ml) 44Ketanest S 0,5%ige oder,5%ige Lösung (5 mg/ml oder 5 mg/ml) 551 Amp. à 5 ml = 5 mg oder 1 Inj.Fl. à 0 ml = 100 mg (5 mg/ml) 551 Amp. à ml = 50 mg oder 1 Inj.Fl. à 10 ml = 50 mg (5 mg/ml) 44Phenzyklidin-Derivat, chemisch verwandt mit Halluzinogenen 44Razemat aus S(+)- und R(-)-Ketamin 44Razemat 1964 in den USA und 1969 in Deutschland eingeführt; S(+)-Ketamin 1997 auf dem deutschen Markt eingeführt 44pH: 3,5 5,5 jwirkmechanismus Ketamin wird auch als»dirty drug«bezeichnet, da es unterschiedliche Effekte und Wirkmechanismen aufweist ktheorien 1. Zentraler Muskarin-Rezeptorenantagonist Wirkung durch Physostigmin (zentral wirksam!) antagonisierbar. Opioid-Rezeptoragonist (µ Analgesie, σ Dysphorie) Effekt durch Naloxon teils antagonisierbar 3. Nichtkompetitiver N-Methyl-D-Aspartat-Rezeptorantagonist (L-Glutamat) 4. Hemmung spannungsgesteuerter Natriumkanäle lokalanästhetische Wirkung 5. Einfluss auf die zentrale und periphere monoaminerge Neurotransmission 6. Zentrale Sympathikusaktivierung (Hemmung der zerebralen NO-Synthetase weniger NO als Transmitter) und periphere Sympathikusaktivierung (Hemmung der präsynaptischen Wiederaufnahme von in den präsynaptischen Spalt freigesetzten Katecholaminen). 44keine echte Hypnose, sondern»dissoziative Bewusstlosigkeit«(erscheint von der Umge-

10 3 Kapitel Injektionsanästhetika bung abgekoppelt, ohne dass ein Schlafzustand eintritt [Katalepsie]), EEG-Veränderungen weisen auf eine Dissoziation von Thalamus und limbischem System hin 44Assoziationen sind zerschlagen bis zur Bewusstlosigkeit Traumerlebnisse und Halluzinationen besonders in der Aufwachphase, daher Kombination mit Benzodiazepin sinnvoll (bei Kindern weniger vorkommend) jpharmakologie krazemat 44Wirkeintritt: i.v.: 30 s, i.m.: 5 10 min 44Wirkdauer: i.v.: 5 15 min, i.m.: 10 5 min 44HWZ: 3 h 44geringe Proteinbindung im Plasma an α 1 -Glykoproteinen ( 47%) 44hohe Lipophilie (5- bis 10mal größer als die von Thiopental) 44Abbau hauptsächlich in der Leber: 55Demethylierung von S(+)-Ketamin mittels Cytochromoxidase P 450 zu Norketamin (1/3 1/5 anästhetische Potenz der Ausgangssubstanz), 55Hydroxylierung von R(-)-Ketamin zu 6-Hydroxyketamin 55renale Ausscheidung der unveränderten Substanz (nur ca. 4% der verabreichten Menge) 44langsam injizieren (Kreislaufstimulation) 44potentes Analgetikum, Kreuztoleranz mit Opioiden (wirkt möglicherweise partiell an den Opiatrezeptoren) 44Amnesie 44laryngeale und pharyngeale Reflexe und genereller Muskeltonus bleiben relativ gut erhalten, dies ist jedoch kein Aspirationsschutz! ks(+)-ketamin 44besitzt im Vergleich zum Razemat signifikant kürzere Aufwachzeiten, es werden geringere psychomimetische Reaktionen propagiert, bessere analgetische Nachwirkung bei unveränderten Kreislauf- und endokrinen Reaktionen 44S(+)-Ketamin besitzt ein etwas größeres Verteilungsvolumen und eine leicht erhöhte Clearance 44anästhetisches Verhältnis S(+) : Razemat : R(-) = 3 : 1,7 : 1 jindikationen 44kleinere chirurgische Eingriffe an der Körperoberfläche 44Narkoseeinleitung bei Patienten im Schock und bei Asthma bronchiale 44gelegentlich bei unkooperativen Kindern zur i.m.-narkoseeinleitung 44Notfalltherapie: Verbrennungen, Bergung (i.m.) 44Analgosedierung in der Intensivmedizin, besonders bei Patienten mit Störungen der gastrointestinalen Motilität, obstruktiven Ventilationsstörungen oder kardialer Instabilität Dosis 55Ketamin (Ketanest) Analgesie (in der Notfallmedizin): 0,5 1 mg/kg i.v. oder 0,5 mg/kg i.m Analgesie (mit Beatmung): 0,5 1 mg/kg i.v. oder 4 mg/kg i.m Narkoseeinleitung: 1 mg/kg i.v. oder 4 6 mg/kg i.m., evtl. halbe Initialdosis nach min Zur Analgosedierung: 0,3 1,0 mg/kg/h (kombiniert mit Midazolam); 0,03 0,15 mg/kg/h 55S(+)-Ketamin (Ketanest S) Die halbe Dosis vom Razemat 44einzige Einleitungssubstanz, die eine Stimulation des kardiovaskulären Systems bewirkt 44Sensibilisierung des Herzens gegen Katecholamine 44zentraler Sympathikustonus Tachykardie, RR (Pulmonalis-und Hirndruckerhöhung; CO -Reagibilität der Hirngefäße bleibt jedoch erhalten) 44Anstieg des myokardialen O -Verbrauchs 44Bronchodilatation 44Uteruskontraktion 44verstärkte Schleimsekretion! (Atropingabe empfohlen) 44wegen psychomimetischer Wirkung nicht als Monoanästhetikum geeignet. Stattdessen

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